门诊病历质量评分标准病人姓名： 门诊病历号： 医生：项目 分值 基 本 要 求 扣 分 标 准 得分一般项目 101、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分缺一项扣 2 分主诉 15 主要症状（或体征）+时间 缺一项扣 5 分，描述有缺陷扣 2 分病史 15现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣 5 分，漏填与疾病有关既往史等扣 5 分/项育龄期妇女无询问月经史扣 10 分体检 20 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征 漏一项阳性体征扣 5 分，漏主要阴性体征扣 3分诊断 101、有诊断或初步诊断 “待查”则应有进一步的处理措施 2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治1、无诊断扣 5 分， “待查” 无措施或建议扣 3 分2、处理不及时扣 2 分处理 121、处理要正确、及时 2、治疗及处理意见有记录，3、检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字；4、有必要的辅助检查。
1、无治疗意见扣 3 分 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣 2 分/项3、未做与疾病有关的检查扣 3 分/项其它 121、急、危重患者须有T、P、 R、Bp 、意识状态、诊断和抢救措施等2、抢救病例，有抢救记 3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录1、急、危诊病人无 T、P、R、Bp 生命体征记录，扣 2 分/项 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣 10 分/项 3、无告知情况扣 10 分 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣 5 分/项检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；病历书写 3项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣 1 分/处；涂改扣 4 分。
医师签名 3经治医师签全名1、无医师签名扣 3 分2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名否则每例扣 3 元。