Xxx医院输血/血液制品治疗知情同意书（2019修订版）患者姓名：性别：年龄： 住院号：科别：疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段1.患者基本情况：诊断： 血型： 输血史：有□ 无□ 妊娠史：无□ 孕 产 输血前有关检查结果：ALT: U/L HBsAg:□阴性、 □阳性； HCV:□阴性 、□阳性； HIV:□阴性□阳性；梅毒血清试验：□阴性, □阳性；2.输血目的： 拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □其他 治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
虽然我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等、及其他潜在血源感染2. 输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命3. 其他输血不良反应及潜在血源感染等一旦发生上述风险和意外，医师会采取应对措施医师陈述：我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题医师签名 签名时间： 年 月 日 患者（患方）选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医务人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系 签名时间： 年 月 日 备注：患者同一住院时间段内多次输血只填一次《输血/血液制品治疗知情同意书》。