工伤认定申请表范本申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系：法律文书送达地址：填表日期： 年 月 日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时 间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述 （ 可附页 ） ：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（ ） 条第 （ ） 项之规定，应认定为 （ 工伤或视同工伤）本人自愿选择 （ □委托单位代签 ; □到市劳动保障局领取 ; □邮寄送达; □委托邮寄给单位代收送达 ）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
注：请在您选择的口内打，并撼手印 ）签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年 月日。