器质性精神障碍器质性精神障碍 目的要求一、了解器质性精神障碍的概念与诊断要点二、熟悉AD、VD、SLE及颅内感染所致精神障碍的主要临床表现三、掌握主要临床综合征、躯体疾病所致精神障碍的共同临床特点和处理原则四、掌握护理评估、诊断、措施与评价的要点 •基本概念•常见临床综合征•常见脑器质性精神障碍（AD、VaD）•常见躯体疾病所致精神障碍3 •器质性精神障碍（Organic mental disorders）–本节所包括的各种精神障碍是基于共同的、可被证实的病因而被归入同一组的其病因是大脑疾病、脑损伤或其他导致大脑功能紊乱的伤害–其功能紊乱可能是原发性的，如直接或主要影响脑的疾病、损伤和伤害；或继发性的，如某些全身性疾病和障碍，脑只是众多受侵害的器官或系统之一–酒精和药物所致的脑功能障碍逻辑上应该归于此类，但为便于临床使用，将所有精神活性物质所致都障碍都归于单独一节4 F00－F09器质性，包括症状性，精神障碍 ◆阿尔采末氏病性痴呆 ◆血管性痴呆 ◆见于在它处归类的其它疾病的痴呆 ◆未特定的痴呆 ◆器质性遗忘综合征、非酒和其它精神活性物质所致 ◆谵妄，非酒和其它精神活性物质所致 ◆脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍 ◆脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍 ◆未特定的器质性或症状性精神障碍5 •脑器质性精神障碍–颅内感染、颅脑创伤、脑血管病、颅内肿瘤、神经元变性、癫痫等造成脑实质的组织形态或超微结构等变化–并进一步引起大脑功能紊乱•躯体疾病所致精神障碍–继发于躯体疾病继发于躯体疾病的脑功能紊乱时出现的精神障碍–感染、心肺肝肾、内分泌（甲亢和甲减）、代谢病（低血糖、低氧血症、低钠）、维生素缺乏、结缔组织病（红斑狼疮）、颅外肿瘤（胰腺癌）、寄生虫病、中毒（铅汞锰铊、巴比妥、苯丙胺）……6 •器质性精神障碍vs.功能性精神障碍•Kraepelin：各种生物学病因会分别引起不同的特异性精神症状•Bonhoeffer：不论病因如何，精神症状的表现往往就是几组共同的综合征•无法定位诊断7 •意识障碍或认知功能障碍–意识障碍•基本特征：一般性感知觉削弱，即感觉阈值增高（敏感性下降）和知觉映像的清晰程度降低。
–不限于个别或少数器官，而是涉及所有的感官–不限于某一种或几种刺激，而是涉及各种各样的刺激•几个维度：清晰度下降/范围狭窄/内容改变–认知功能障碍•记忆、计算、执行功能……88基本临床特征基本临床特征————两个症状群 基本临床特征基本临床特征————两个症状群•与功能性精神障碍相似的表现•幻觉、妄想等精神病性症状•抑郁、情绪高涨、焦虑等情感症状•人格和行为的总体改变 •基本概念•常见临床综合征•常见脑器质性精神障碍（AD、VaD）•常见躯体疾病所致精神障碍10 •脑衰弱综合征•急性脑病综合征–谵妄•慢性脑病综合征–痴呆•遗忘综合征•器质性情感障碍综合征•器质性神经症性综合征•器质性精神病综合征•器质性人格障碍综合征11 F00－F09器质性，包括症状性，精神障碍 ◆阿尔采末氏病性痴呆 ◆血管性痴呆 ◆见于在它处归类的其它疾病的痴呆 ◆未特定的痴呆 ◆器质性遗忘综合征、非酒和其它精神活性物质所致 ◆谵妄，非酒和其它精神活性物质所致 ◆脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍 ◆脑疾病、损害和功能紊乱所致的人格和行为障碍 ◆未特定的器质性或症状性精神障碍12 脑衰弱综合征•情感症状：持续的情绪不稳定、情感脆弱，患者愿意克制情感，但往往克制不住•各种躯体不适症状：头痛、头晕、肢体麻木、走路向一侧倾倒感、眼花、肌肉震颤、睡眠障碍•认知症状：轻度注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降、主动性下降、记忆力下降，有自知力，求治；•随着休息和劳累而波动 谵妄（谵妄（delirium））•一组病因非特异的综合征•《精神病理学》中定义为：一种中等程度或严重的意识浑浊（意识障碍）并且至少有以下四者之一表现明显：–错觉幻觉等知觉障碍–言语不连贯–精神运动性不安，行为瓦解，动作是习惯性的或无目的导向的–短暂而片段的妄想•“突然糊涂突然糊涂”的老人的老人14 •流行病学–住院病人很常见，特别是老年科、急诊室和ICU–住院病人谵妄发生率：10%~30%–重性疾病终末期患者：80%–易感因素：老人、儿童、有脑损伤史者和酒依赖者1515 谵妄病因：I watch death•infections——感染•Withdrawal——戒断•acute metabolic——代谢•trauma——创伤•CNS pathology——中枢•hypoxia——缺氧•Deficiencies——营养缺乏•endocrinopathies——内分泌•acute vascular——血管•toxins or drugs——中毒•heavy metals——重金属 •儿童——感染、药物、癫痫、外伤•青少年——药物中毒、毒品戒断、感染、外伤、术后•成人——酒精戒断，镇静催眠药戒断，工业中毒，内脏疾病，内分泌，肿瘤•老年——脑血管病，药物戒断，心脏病 •临床表现–意识模糊意识模糊 对周围环境和事物感知的清晰度下降，注意注意的指向、集中、保持及转移的能力均降低降低–认知功能紊乱•定向力障碍•即刻回忆和近记忆损害•大量、生动、逼真、鲜明、形象的错觉和幻觉（视幻觉多见）•妄想–精神运动行为紊乱•无目的、无意义、无规律的伸展、抖动、翻动身体或四肢，动作单调•言语、行为动作增加或减少，不可预测地从一个极端转变为另一个极端18 •临床表现–睡眠-觉醒周期紊乱：昼夜颠倒或睡眠缺失，分不清梦境与现实–情绪紊乱：焦虑、恐惧和易激惹多见–急性起病，病情每日波动，总病程不超过6个月1919 •治疗原发病•营养支持•安静的环境和良好的护理（安静但不冷清，舒适，简单。
光线柔和但不暗淡人员固定日历和钟表反复解释皮肤及口腔卫生•控制各种兴奋躁动•谵妄的预防与善后2020 患者女，55岁，教师，体型肥胖，既往患高血压，无精神疾病病史，因数小时内的精神病急性发作就诊，主要表现为幻听、幻视、妄想、夸大、偏执、情感不适切、认知受损及意识混乱该患者数小时前曾于另一家医疗机构就诊据病历记载，患者言语行为乱，告诉其家人自己是上帝，其他人都是恶魔；要求其他人安静，这样她就能听到上帝的神谕；她还告诉家人，自己的名字是Peter，稍后即又改为其他圣经中的人物形象其间患者曾用拳猛击一位家庭亲友口部，掌掴其母，还与警察和医务人员发生了肢体冲突据一位执业医务人员的说法，患者警觉性很高，仅对自己定向准确其言语缺乏逻辑，且存在离题；情感不稳定、怪异且不协调；面带不适切的微笑她还存在先占观念，认为自己已经患有阿尔茨海默病患者同时存在虚无缥缈的自杀观念，以及远期记忆损害，无法回忆自己子女的数目入院前的7天内，患者因鼻窦炎及尿路感染接受过长效及短效类固醇激素针剂、口服泼尼松、克拉霉素及氨酚氢可酮治疗入院时，患者拒绝回答任何问题然而，她提到自己是上帝，并且可以看到别人看不到的人患者的注意力很容易转移，易激惹，退缩，嘴里念叨着什么。
来医院前，患者服用了降压药维拉帕米2121 谵妄，继发于糖尿病酮症酸中毒（DKA）及类固醇性精神病患者既往无精神病史；近期存在尿路感染，曾注射类固醇激素，并罹患未经确诊的2型糖尿病；本次表现为精神病突发，出现幻觉、妄想及兴奋激越行为，现实检验能力受损，存在显著的注意、记忆、定向力损害，并在24小时内迅速恢复综上，考虑诊断为继发于糖尿病酮症酸中毒（DKA）类固醇性精神病的谵妄2222 •在一个或多个认知领域内（复杂的注意，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动，或社交认知），与先前表现的水平相比存在显著的认知衰退，其证据基于：–个体、知情人或临床工作者对认知功能显著下降的担心；–认知功能显著损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或当其缺乏时，能被另一个量化的临床评估证实2323痴呆痴呆（（dementia）） •认知缺陷干扰了日常活动的独立性（即：最低限度而言，日常生活中复杂的重要活动需要帮助，如支付账单或管理药物）•认知缺陷不仅仅发生在谵妄的背景下•认知缺陷不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，重性抑郁障碍，精神分裂症）“慢慢糊涂”的老太太 痴呆病因•变性：AD，额颞叶痴呆，帕金森及路易体痴呆•血管：VD•感染：梅毒•外伤：拳击者脑病•占位•中毒•代谢•缺氧•内分泌•营养缺乏 痴呆痴呆•临床表现2626Activity of daily livingBehaviourCognition 谵妄与痴呆的鉴别谵妄与痴呆的鉴别27谵谵 妄妄痴痴 呆呆1.突然起病2.起病时间较明确3.一过性4.持续时间短5.症状具有明显波动性6.意识障碍7.远记忆相对保持1.缓慢起病2.起病时间不确定3.进展性4.持续性5.症状相对稳定6.意识清楚7.远近记忆均损害27 临床演变急性脑病综合征脑衰弱综合征慢性脑病综合征 遗忘综合征遗忘综合征（（amnestic syndrome））•科萨可夫综合征（Korsakoff syndrome）•近事遗忘近事遗忘•时间定向力障碍时间定向力障碍•虚构症虚构症•最常见病因为酒精滥用，其次胃癌、严重营养不良2929 •基本概念•常见临床综合征•常见脑器质性精神障碍（AD、VaD）•常见躯体疾病所致精神障碍30 阿尔茨海默病阿尔茨海默病Alzheimer’s Disease, AD31 Alzheimer医生1906年报道51岁的女患者Auguste D，记忆减退，言语错乱，藏匿物品，人格改变和定向障碍，伴有嫉妒和被害妄想，进行性衰退，4年半后死亡3232Alois AlzheimerAuguste D 概述概述•中枢神经系统原发性变性疾病•主要临床相为痴呆综合征•老年期痴呆最常见的类型，占总痴呆例数的50%以上。
•张振馨等（2005年），65岁以上老年人AD患病率男性为3.4%，女性为7.7%，总患病率为5.9%我国AD患者约350万•仅次于心脏病、恶性肿瘤和中风的老年人第四位死亡原因3333 痴呆的危险因素痴呆的危险因素•年龄：–发病率在85岁之前随年龄增加，几乎每5年增加1倍，85岁以上患病率在19.3%~47%•性别：女性高于男性•遗传：家族史，ApoE4基因型•文化程度：文盲或低文化程度•血管性危险因素：高血压、糖尿病、高胆固醇血症等•应激与抑郁•头部外伤3434 AD的神经病理改变•病理解剖：皮质弥漫性萎缩，脑回皱缩，脑沟增宽，脑室扩大3535 •特征性病理改变–细胞外淀粉样斑块（amyloid plaques）–细胞内神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles）–神经元颗粒空泡变性–血管壁淀粉样蛋白变性•皮质下神经核广泛变性3636 临床表现临床表现•ABC：：AD的核心症状的核心症状37CognitionActivities of daily livingBehaviour37 认知症状（认知症状（C C））•记忆障碍—AD早期的突出症状–尤其是刚刚发生的事情，不是忘记事件的细节，而是忘记整个事件，经提醒仍不能回忆–对事件没有时间线索–学习新东西的能力减退–花一整天的时间准备晚餐，却忘了拿出来–同一样东西买了三遍–1小时内同样的问题问3次，每次都忘记答案–忘记已经吃过午餐，还不停地吃–就算已经打字打了20年，还是忘了怎么打字–忘记既往生活经历，重大生活事件–对记忆力下降不自知38 认知症状认知症状(C)(C)•视空间和定向障碍–时间：不知道年月日，不知季节，不知上下午–地点：不熟悉的地方迷路——熟悉的地方迷路——家里找不到房间和厕所–人物：不认识朋友、邻居——不认识远房亲戚——不认识侄儿外女儿媳女婿——不认识女儿儿子——不认识老伴——不认识镜中的自己3939 认知症状认知症状(C)(C)•言语障碍–找词困难–用词不当–说话啰嗦冗赘含糊不得要领——赘述–命名障碍–言语贫乏–能读报，但不理解–言语理解困难–无法正常说话，会大吼大叫或发出奇怪的声音–缄默不语4040 认知症状认知症状(C)(C)•失认、失用–不能认识物体、地点和面容–不能正确使用刮胡刀，不会开锁，严重者不会使用任何物品和工具，甚至不能使用筷子和勺子吃饭•全面智能减退–理解、推理判断、抽象概括、计算等4141 •精神症状 行为症状42•妄想•幻觉•抑郁心境•淡漠•焦虑•无目的漫游•激越•反复抱怨•脱抑制•违拗•食欲改变和睡眠节律紊乱•大约70%-90%痴呆患者会出现精神行为症状精神行为症状（精神行为症状（B B）） 43•妄想–别人偷他的东西—被窃妄想–房子不是自己的家–配偶（或其他照料者）是冒充者—Capgras综合征–被遗弃–不忠实—嫉妒妄想 •幻觉：幻视最常见–最常见的幻视为在家里看到实际不在场的人•错认：混淆现实与视觉的界限–认为自己家里有外人出现–不认识镜中的自己–认定周围的人不是原来的人–错认电视中的人和事4444 •焦虑、恐惧和抑郁–出现较早，可能早于认知功能的损害–常见的焦虑表现 重复寻问即将发生的事 害怕独自一人 •淡漠–痴呆早期和重要特征–对日常活动和个人照料缺乏兴趣–社交活动、面部表情、语调变化、情感反应–动机缺乏 4545 46•无目的漫游—最令人烦恼的行为之一–检查–尾随–“磨洋工”–无目的乱走–夜间行走–去不适当的地方–活动过多–企图离家–走失 •激越4747Ø躯体非攻击性行为ü广泛的不安ü重复的作态ü踱步ü试图去另外一个地方ü不恰当的处理事情ü藏匿东西ü不恰当地脱衣服Ø言语非攻击性行为ü违拗ü不喜欢任何东西ü不断寻求注意ü言语张扬ü抱怨或发牢骚ü恰当的打断ü不恰当的打断ü重复的言语 •激越4848Ø躯体攻击性行为ü打人ü推搡ü抓人ü抢夺东西ü抢夺人ü踢人咬人Ø言语攻击性行为ü尖叫ü诅咒ü大发脾气ü发出怪声 49•脱抑制–行为冲动、不恰当–情绪不稳定（易激惹、突然暴怒、攻击等）–自知力和判断力很差–社交活动不能保持以前的水平–性活动增强•违拗–难驾驭–不合作行为–对抗照料 •食欲改变–食欲减退–食欲亢进–喜食甜食•睡眠节律紊乱–节律前移–白天打盹，夜晚活动–彻夜不眠5050 生活能力下降（生活能力下降（A））•理财、购物、算账能力•与人交往能力•不能把握时事新闻•使用交通工具•做家务（准备食物、收拾屋子、洗熨衣服）•打的能力•定时定量服药•洗漱、穿衣、吃饭、如厕51 •人格改变–懒散、退缩、自我中心、敏感多疑、乖戾自私、不负责任、脾气暴躁–言语粗俗、行为不顾社会规范、不知羞耻、不修边幅、不讲卫生、藏匿物品、捡烟头拾破烂视若珍宝5252 •灾难反应（catastrophic reaction）：主观意识到自己智力缺损，却极力否认，在应激状态下发生的继发性激越，表现突然而强烈的言语或人身攻击，骤起骤止•日落综合征（sundowner syndrome）：特征为白天烦躁，夜间失眠、定向障碍、激动、猜疑、共济失调或意外摔倒。
此时痴呆与谵妄共存，导致认知功能急剧衰退53 诊断54确定痴呆综合征确定痴呆综合征病史、病程特点、精神检查、神经心理测病史、病程特点、精神检查、神经心理测查、影像学及其他辅助检查等查、影像学及其他辅助检查等鉴别诊断鉴别诊断AD临床诊断临床诊断病理组织学检查确诊病理组织学检查确诊AD54 •药物治疗–胆碱酯酶抑制剂ü多奈哌齐（安理申）5-10mg/dü卡巴拉汀（艾斯能）1.5mg Bid – 4.5mg Bid•加兰他敏 5mg tid – 15mg tid–NMDA受体拮抗剂ü美金刚 5mg Bid – 10mg Bid–精神行为症状的对症治疗•非药物干预5555 •危险因素的预防•早发现、早诊断、早治疗•《为爱正名》，《归来》，《Still Alice》痴呆不是老了是病了56 血管性痴呆血管性痴呆Vascular dementia，，VaD57 概述概述•由于脑血管病变而引起，以痴呆为主要临床相的疾病•既往称为多发脑梗死痴呆•约占老年期痴呆的20%•多见于60岁以上，男多于女•多伴有高血压病•进展缓慢，有急性加剧，病程呈阶梯状发展•病因是脑血管病（出血性或缺血性）引起脑组织血液供应障碍导致脑机能衰退的结果58 临床表现临床表现•临床表现形式常与脑血管病损部位、大小及次数有关•起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作。
•多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至出现全面痴呆 59 •早期症状•局限性神经系统症状•痴呆症状60 •早期症状：表现脑衰弱综合征–情感症状：持续的情绪不稳定、情感脆弱，患者愿意克制情感，但往往克制不住–各种躯体不适症状：头痛、头晕、肢体麻木、走路向一侧倾倒感、眼花、肌肉震颤、睡眠障碍–认知症状：轻度注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降、主动性下降、记忆力下降，有自知力，求治；随着休息和劳累而波动61 •局限性神经系统症状及体征–不同部位的出血或梗死产生的局限性症状和体征不同–较突出的有：构音障碍、吞咽困难、中枢性面肌麻痹、不同程度的偏瘫、失语、失用、失认等6262 •痴呆–记忆障碍，但相当长时间内自知力存在，线索提示有助于回忆–病理性赘述，说话啰嗦、无主次、无次序–智能下降，但日常生活自理能力、待人接物、礼仪习惯较长期保持良好状态–人格保持较好—— 限局性痴呆晚期仍表现全面性痴呆63 AD与VaD的鉴别诊断要点6464 治疗治疗•对VaD危险因素的预防和治疗•目前尚无特效药治疗VaD–脑血管扩张剂–钙离子拮抗剂–脑代谢赋活剂6565 患者女，42岁因记忆力下降3年，行为紊乱6个月，于2013年3月5日入我院治疗。
患者3年前出现夜眠差，记忆力下降，开店记不住商品价格2012年9月7日，患者病情加重，难于完成以前可能完成的事情，少语，不顾个人卫生，生活自理能力下降伴行为紊乱，衣着不整，不知羞耻，经常呆在卫生间里不出来，最长达6h患者先后在当地多家医院就诊，予复方海蛇胶囊、奥氮平等治疗，具体情况不详，疗效欠佳既往史：否认输血史个人史：否认冶游史家族史无特殊66 体格查体：体温36.3℃，脉搏80次/min，BP 120/80mmHg，呼吸17次/min，心肺听诊无特殊，神经系统检查未见阳性体征精神检查：意识清，接触被动，对时间定向力差，思维内容贫乏，否认有幻觉及妄想症状，记忆力下降，智能差，生活不能自理，行为乱，自知力无辅助检查：胸部X线片显示心肺膈未见明显异常心电图、骨密度、脑电图、腹部及妇科彩超无特殊头颅CT：轻度脑萎缩经颅多普勒超声显示右侧前动脉血流速度增快血常规：血红蛋白90g/L血生化、甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物无特殊，甲丙戊肝抗体、乙肝定性阴性铁蛋白8.7g/L，血沉33 mm/h，快速血清反应素试验(RPR)：阳性梅毒螺旋体特异抗体（TPHA）阳性，滴度1：128韦氏智力测试：总智商49分，简易智力状态检查量表总分11分，日常生活能力量表总分29分。
67 诊断：梅毒所致精神障碍，轻度缺铁性贫血入院后予卞星青霉素针240万U肌肉注射，1次／周，共3次，多奈哌齐5 mg/d，氯硝西泮1—2mg/d，奥氮平2.5-7.5mg/d，琥珀酸亚铁0.3g/d，治疗1个月余，患者进食睡眠好，行为乱消失，生活自理，无幻觉及妄想症状，记忆力未见明显异常，智能改善，自知力存在出院前复查血常规、生化、心电图、脑电图无特殊，RPR阳性，TPHA阳性，滴度1：128出院随访3个月，3个月后复查RPR阳性，TPHA阳性，滴度1：16患者生活自理，能做简单家务68 癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍69 •发作前精神障碍•发作时精神障碍•发作后精神障碍•发作间精神障碍70 •发作前精神障碍–主要指先兆和前驱症状–先兆：发作前数秒或数分钟出现•颞叶癫痫5%患者出现幻嗅先兆–前驱症状：发作前数小时至数天出现•心境恶劣：易激惹、紧张、烦躁不安、抑郁、挑剔、抱怨•自主神经功能紊乱：纳差、面色苍白、潮红71 •发作时精神障碍–多由于皮质的局限性病灶所致–复杂部分性发作和颞叶癫痫——意识尚存–知觉障碍：幻视、幻听、幻嗅、幻味等——通常是单调刻板的、每次发作表现重复–记忆障碍：熟悉感（似曾相识感）、陌生感（旧事如新感）–思维障碍：如思维中断、强制性思维（forced thinking）–情感障碍：发作性恐怖最常见，愤怒、抑郁–自主神经功能障碍：腹气或胸气上升感、心悸、胸痛、肠鸣等–自动症：意识障碍，无目的咀嚼、解系纽扣，机械性继续发作前正在进行的活动7272 •发作后精神障碍–意识模糊–定向障碍–反应迟钝–生动幻觉–自动症–情感爆发：惊恐、易怒、躁动狂暴行为–兴奋激动和意识模糊是常见症状，此后患者可入睡或意识模糊逐渐减轻，直至完全恢复正常，每次持续5-10分钟或数小时。
7373 •发作间精神障碍–长期反复发作后出现–发生于癫痫发作间歇期–与发作本身并不直接相关–无意识障碍–病期迁延，可持续数月至数年7474 •发作间精神障碍–精神分裂症样精神病：类似偏执型精神分裂症的症状–人格改变：可带有“两极性”，固执、自我中心、敌对、残暴、凶狠、纠缠、好争论和情感爆发（兴奋、冲动好斗、自伤伤人，而不能自制）及过分客气、温顺，思维粘滞、病理性赘述、–癫痫性痴呆75 •基本概念•常见临床综合征•常见脑器质性精神障碍（AD、VaD）•常见躯体疾病所致精神障碍7676 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍77 •在内分泌、营养、代谢、血液等系统疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍——症状性精神病•脑功能紊乱为继发78 病因与发病机制病因与发病机制7979脑功能障脑功能障碍碍躯体疾病本身导致脑供血供氧不足毒素或代谢产物损伤脑细胞水电紊乱，酸碱平衡失调，激素与维生素不足中枢神经递质失调能量生成不足，大脑对能量的供求失衡身心障碍 •原发疾病为发病的必备、主要因素•素质因素——精神病遗传史、人格缺陷、神经系统功能状态、年龄、酒药依赖、躯体状况等•诱发因素——应激、睡眠剥夺、感觉剥夺等•发病为综合作用的结果！8080 •内脏疾病–心血管疾病：冠心病、心律失常等–呼吸系统疾病：肺性脑病、支气管哮喘–消化系统：肝性脑病、胰腺疾病–肾脏疾病：肾性脑病、透析•内分泌和代谢疾病–甲亢、甲减–甲状旁腺功能亢进及减退–垂体功能异常–肾上腺皮质功能异常–性腺功能异常–糖尿病及低血糖81 •营养缺乏–烟酸缺乏–维生素B1缺乏–叶酸缺乏–水电解质紊乱•风湿性疾病–系统性红斑狼疮–多发性肌炎和皮肌炎–硬皮病等•血液疾病•癌症•……82 肺性脑病肺性脑病•慢性肺部疾病引起重度肺功能不全或呼吸衰竭时的一种神经精神障碍•基本病理生理改变是二氧化碳潴留和脑缺氧•临床表现–精神症状•意识障碍，躁狂状态，焦虑抑郁，幻觉妄想，遗忘综合征，痴呆–神经症状•扑翼样震颤、痉挛发作、锥体束征、眼球运动障碍等8383 肝性脑病肝性脑病•由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征，以意识障碍和昏迷为主要表现•病因和发病机制–循环障碍，神经递质，氨中毒，电解质紊乱，胺代谢障碍•临床表现–急性：意识障碍–慢性：人格和智力改变，也有意识障碍84 甲状腺功能异常所致精神障碍甲状腺功能异常所致精神障碍•甲亢所致–精神障碍•神经衰弱综合征：失眠、急躁、自制力差、易激动、情绪不稳、注意力不集中、虚弱无力、易疲劳•性格改变：紧张、敏感、情绪不稳•躁狂或抑郁状态：躁狂状态青年女性多见，老年患者常见淡漠型甲亢，易误诊为抑郁•幻觉妄想状态•意识障碍•记忆减退和意识障碍–神经症状85 •甲减所致–精神障碍：精神活动反应性、兴奋性和警觉性降低•呆小症所致：智力障碍和躯体矮小、意志障碍、情感反应迟钝或淡漠•成人甲减：智力障碍（领悟力轻度迟钝、注意力不集中、记忆力减退、思维贫乏），幻觉妄想状态，意识障碍•老年甲减：起病隐袭、发展缓慢、病程长，疲乏、抑郁、食欲差、抑郁、淡漠、反应迟钝、智力减退–神经症状8686 系统性红斑狼疮所致精神障碍系统性红斑狼疮所致精神障碍•临床表现–精神症状：无特异性•类神经症：早期或恢复期头痛、失眠、无力、记忆减退、焦虑、情绪不稳•类精神分裂症：幻觉、妄想、兴奋、思维散漫、行为紊乱•类情感性精神障碍：类躁狂状态，抑郁状态•器质性精神障碍：–急性期—定向障碍、意识障碍–后期—记忆减退、人格改变、痴呆–神经症状87 共同临床表现共同临床表现•初期和恢复期：脑衰弱综合征•急性期、恶化期：急性脑病综合征•过程中：精神病性症状（类精神分裂症状态）或情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）•严重疾病之后：遗忘综合征、慢性脑病综合征、人格改变88 •精神障碍的发生、发展、严重程度、转归等与所患躯体疾病的病程变化相一致–躯体疾病发生——精神障碍出现–躯体疾病加重——精神障碍明显–躯体疾病缓解或治愈——精神障碍消失•症状无特异性–不同病因--相似精神障碍–相同病因--不同精神障碍•精神障碍症状昼轻夜重•相应的躯体疾病症状、体征及实验室检查的阳性发现89 处理原则处理原则•积极治疗原发疾病——准确、及时、彻底•对症处理精神症状•支持治疗（保证营养，维持水、电解质和酸碱平衡，改善中枢神经系统循环和代谢等）•安静的环境和良好的护理（防自杀、冲动伤人和毁物、防走失、保暖、清洁、消除紧张恐惧情绪等）•全程心理治疗90 病程及预后病程及预后•原发病的性质、严重程度•处理是否准确、及时91 患者女，60岁。
2004年10月渐失眠，易怒，话多并重复等；睡觉时总感到“有人在掀自己的被子”而怀疑有人加害自己曾在当地医院诊断为“躁狂症”而住院治疗，给予氯氮平及碳酸锂治疗，剂量不详；出现体位性低血压后改为氯丙嗪及利培酮治疗，后因出现剥脱性皮炎及锥体外系反应，再换用奎硫平100mg/d治疗月余后因病情加重并出现食欲不振、走路不稳、乏力、自语、嗜睡等，于2004年11月住院治疗体查：消瘦，四肢肌力稍弱，双侧腱反射均弱精神检查：意识清晰，定向力完整，话多且啰嗦，有重复言语，情绪不稳晚上病情加重，并出现一次类抽搐样发作（意识尚清晰）经检查，患者有时存在地点、时间定向障碍实验室检查：血钠125mmol/L，二氧化碳结合率17mmoL/L，尿素氮2.54mmol/L，脑电图检查示轻度异常头部CT检查示双侧基底节低密度阴影个人史：性格外向，话多，易急躁，爱管闲事，吸烟30年无精神疾病家族史92 住院经过：入院后给予补钠等对症治疗，但血钠仍进行性下降经神经内科及内分泌科会诊，诊断为“低钠血症，原因待查”并转入内分泌科诊治肺部MRI检查示左下肺周围型肺癌并双肺纵隔转移病理检查提示为肺癌（小细胞未分化型）临床诊断：（1）肺癌（左下肺周围型肺癌并双肺纵隔转移，小细胞未分化型）；（2）抗利尿激素失调综合征。
经限水、高渗盐水补钠及服用地美环素抑制水的重吸收等治疗后，抗利尿激素失调综合征等症状明显好转93 总结•不恐惧•帮宣传•请会诊•避风险器质性vs.功能性，谵妄vs.痴呆病因vs.对症，理解vs.风险94 谢谢 谢！谢！谢谢！谢谢！ 。