牙周检查记录表牙周检查记录表牙周检查记录表牙周检查记录表 吉林大学口腔医院吉林大学口腔医院吉林大学口腔医院吉林大学口腔医院 姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 病历号病历号病历号病历号 X线片号线片号线片号线片号 检查日期检查日期检查日期检查日期：：：： 年年年年 月月月月 日日日日 菌斑菌斑菌斑菌斑 探诊出血探诊出血探诊出血探诊出血 溢脓溢脓溢脓溢脓 牙齿松动度牙齿松动度牙齿松动度牙齿松动度 根分叉病变根分叉病变根分叉病变根分叉病变 AL （（（（附着丧失附着丧失附着丧失附着丧失）））） 龈缘龈缘龈缘龈缘-CEJ PD (探诊深度探诊深度探诊深度探诊深度) 牙位牙位牙位牙位 PD (探诊深度探诊深度探诊深度探诊深度) 龈缘龈缘龈缘龈缘-CEJ AL （（（（附着丧失附着丧失附着丧失附着丧失）））） 根分叉病根分叉病根分叉病根分叉病变变变变 牙齿松动度牙齿松动度牙齿松动度牙齿松动度 溢脓溢脓溢脓溢脓 探诊出血探诊出血探诊出血探诊出血 菌斑菌斑菌斑菌斑 咬合关系： 深覆 牙合牙合牙合牙合 深覆盖 错 牙合牙合牙合牙合 畸形 对刃 牙合牙合牙合牙合 反 牙合牙合牙合牙合 开 牙合牙合牙合牙合 扭转/移位牙 食物嵌塞/无接触点 其 他： 龋 楔状缺损 充填体悬突 不良修复体 诊 断： 检查者签名： 记录者签名： 。