LOGO信心 耐心--- 混合感染的诊治四川大学华西医院中西医结合科常 静LOGOLOGO蒋某，男，68岁 反复咳嗽、咯痰20+年，气促5+年，加重1+月高血压病史入院时间：2009.09.16咳嗽、咯黄色稠痰，量多静息状态下气促病史摘要LOGO端坐位 口唇紫绀 颈静脉怒张双下肺湿鸣散在干鸣双下肢轻度凹陷性水肿T 38.8℃ R 32次/分 HR 128次/分WBC 12.03*109/L N 83.7%PH 7.34 PCO2 65.2mmHg PO2 39mmHgBUN 7.63mmol/L ALT 23IU/L 神志模糊LOGO入院诊断q慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、脓毒症 q慢性肺源性心脏病(心功能失代偿期)q高血压3级LOGOq支气管舒张剂q糖皮质激素 q抗菌药物q机械通气 q其它住院治疗措施治 疗抗菌药物应用指征呼吸困难加重痰量增加脓性痰 药物选择？LOGO感染可能的病原菌 细菌？G+菌G-菌LOGO感染可能的病原菌 真菌？宿主因素T>38℃并伴有以下情况慢性基础疾患长期使用抗菌药物糖皮质激素的应用侵袭性真菌感染史临床特征肺部感染的症状和体征持续发热>96h，经积极 的抗菌治疗无效LOGO治 疗伏立康唑300mg ivgttQ12h，D1200mg ivgttQ12h头孢哌酮/舒巴坦3g ivgttQ8h 重锤猛击LOGO痰涂片 较多G-杆菌及似酵母样菌 LOGO口唇紫绀 颈静脉怒张双下肺湿鸣干鸣消失T 37.8℃ R 24次/分 PH 7.465 PCO2 51.1mmHg PO2 74mmHg咳嗽、咯白粘痰，量多 心累气紧，夜间不能平卧入院后第4天（9.20）2次痰细菌真菌培养：较多白色念珠菌氟康唑 200mg ivgtt Qd LOGO口唇紫绀三凹征 颈静脉怒张双下肺湿鸣 双肺较多干鸣T 39.2℃ R 26次/分 PH 7.474 PCO2 50.9mmHg PO2 65mmHg寒战高热 咳嗽、咯白粘痰，痰中带血 心累气紧，夜间不能平卧多次痰细菌真菌培养：泛耐药鲍曼不动杆菌、曲霉菌、白色念珠菌WBC 21.44×109/L，N 87%头孢哌酮/舒巴坦 3.0ivgttQ8h伏立康唑 200mgivgttQ12h入院后第7天（9.22 ）BUN 11.24mmol/L ALT 28IU/L LOGO双肺CT 9.27LOGO双肺CT 9.27LOGO双肺CT 10.5LOGO双肺CT 10.5LOGO口唇无紫绀 颈静脉怒张双下肺散在湿鸣T 36.8℃ R 19次/分 咳嗽、咯少量白色泡沫痰 心累气紧明显缓解入院后第34天（10.20）双下肢无水肿WBC 9.95×109/L，N 78%BUN 6.19mmol/L ALT 11 IU/L LOGO双肺CT 10.21LOGO双肺CT 10.21LOGO口唇无紫绀 颈静脉怒张双肺未闻及干湿鸣T 36.0℃ R 20次/分 偶有咳嗽、咯少量白色泡沫痰 心累气紧明显缓解入院后第54天（11.09）双下肢无水肿WBC 7.77×109/L，N 76.2%BUN 6.69mmol/L ALT 11 IU/L 痰细菌真菌培养：较少鲍曼不动杆菌、无真菌生长LOGO09.11.10 出院了！LOGO知 己知 彼知 器明确病原学事半功倍LOGO关注不动杆菌感染不动杆菌n 分布广泛n 分离率日益增高n 耐药形势严峻LOGO关注一 不动杆菌分布广泛LOGO不动杆菌在医院内流行伊拉克战争期间美军伤员不动杆菌感染LOGOq 2004年北京协和医院发生泛耐药不动杆菌暴发，波及18个病房的74个患者，44例为感染，肺部感染病死率22.1%，菌血症病死率40.2%。
不动杆菌在医院内流行中华医学检验杂志 2006,29(12)LOGOq 2008年5.21-6.11，华西医院地震伤员感染病原菌以鲍曼不动杆菌最多，亚胺培南耐药率为29.2% 不动杆菌在医院内流行中华医学杂志 2009，86（6）LOGO关注二 不动杆菌分离率日益增高n卫生部全国细菌耐药性监测网（Mohnarin）所属84家三甲医院n2006.6.1-2007.5.31共分离出G-菌74859株中国医院感染学杂志，2008，18（8）LOGO中国医院内病原菌耐药监测网中国感染与化疗杂志 2008，8（5）中国感染与化疗杂志 2009，9（5）2007年 G-菌23637株2008年 G-菌25184株LOGO关注三 不动杆菌耐药形势严峻中国医院内病原菌耐药监测网华西医院病原菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网LOGO卫生部全国细菌耐药监测网2006-2007年度报告鲍曼不动杆菌耐药监测7613株 耐药率 %LOGO卫生部全国细菌耐药监测网2006-2007年度报告鲍曼不动杆菌耐药监测西南地区：细菌 13937株，鲍曼不动杆菌678株，4.86%耐药率 %LOGO鲍曼不动杆菌耐药分析耐药率 %2718株 中国感染与化疗杂志 2009，9（3）泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8%中国医院内病原菌耐药监测网2007LOGO不动杆菌耐药分析耐药率 %3625株 中国感染与化疗杂志 2009，9（5）中国医院内病原菌耐药监测网20083625株(鲍曼不动杆菌占86.1%) LOGO华西医院2008：鲍曼不动杆菌耐药分析耐药率 %ICU 401株 LOGO华西医院2008：鲍曼不动杆菌耐药分析耐药率 %非ICU 1165株 LOGO华西医院2009：鲍曼不动杆菌耐药分析耐药率 %ICU 474株 LOGO华西医院2009：鲍曼不动杆菌耐药分析耐药率 %非ICU 1216株 LOGO鲍曼不动杆菌 LOGO耐药鲍曼不动杆菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾有效的抗菌药物非常有限做好医院感染控制是关键LOGO谢谢LOGO直接或间接获得病原体是确诊感染性疾病的重要依据一般检查的基本要求收集标本转运接收初报告培养分离鉴定进一步检查终报告从感染病人分离、鉴定病原微生物的流程图**LOGO纤支镜肺部感染的标本采集细针抽吸肺活检纤支镜痰液。