卫生部临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 原工作单位 申请单位 学科、专业 填表 时 间 卫生部临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生 年月身份 证号技术 职称行政 职务单位通 讯地址邮编学历毕业时间毕业院校专业学位联系电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单 位主要论文/ 科研情况本人专业水平从事临床药学 工作经历具体专业方向 及本人拟进修 何种专业选送单位意见（盖章） 年 月 日上级行政部门 审核意见（盖章） 年 月 日接收部门意见（盖章） 年 月 日本人专业水平从事临床药学 工作经历具体专业方向 及本人拟进修 何种专业选送单位意见上级行政部门 审核意见接收部门意见（盖章） 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 年 月 日。