下颌骨周围间隙感染Perimandibular spaces infection,下颌骨周围间隙：围绕在下颌骨周围的间隙 舌下间隙 下颌下间隙 颏下间隙,下颌骨周围间隙,舌下间隙感染 Sublingual space infection,舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间 界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌肌及颏舌骨肌 后界止于舌根部,舌下间隙感染,内容物： 舌下腺、颌下腺延长部及其导管、舌神经、舌下神经、舌动静脉 交通： 后上咽旁间隙、翼下颌间隙 后下下颌下间隙,舌下间隙感染,感染来源 牙源性：下颌舌骨肌附着线上方的牙根（下6近中根以前）炎症及牙周炎 导管炎症：涎石病及舌下腺炎症 口底黏膜的外伤、溃疡,舌下间隙感染,临床特点 舌下肉阜或颌舌沟粘膜红肿、压痛，有波动感 严重时舌体被挤压抬高，向健侧移位，可致闭口困难，唾液外流 舌运动受限，压迫舌根导致呼吸困难进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸 口底扪及波动及穿刺出脓液，来自唾液腺的感染，导管口有脓液排出,舌下间隙感染,感染扩散途经 向下 下颌下间隙 向后 翼下颌间隙、咽旁间隙 向对侧舌下间隙 向后上 扁桃体前方,舌下间隙感染,治疗 药物抗感染治疗 脓肿形成后的外科手术 单纯舌下间隙感染时口内切口：平行导管纵行切开粘膜 合并颌下间隙感染时：同颌下间隙感染,舌下间隙感染,治疗 术中注意事项 勿损伤舌神经、舌动脉、下颌下腺导管 舌下间隙感染常与翼下颌间隙、下颌下间隙同时发生，单独发生罕见,下颌下间隙感染 Submandibular space infection,下颌下间隙局部解剖 下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 下颌下间隙界限 上界下颌骨下缘 前下界二腹肌前腹 后下界二腹肌后腹与茎突舌骨肌 底下颌舌骨肌与舌骨舌肌,下颌下间隙感染,间隙内容物 舌神经、舌下神经、面神经下颌缘支、面动脉及面前静脉、颌下腺、颌下淋巴结 下颌下间隙交通及毗邻 上舌下间隙 后翼下颌间隙、咽旁间隙 前颏下间隙 下颈动脉三角和颈前间隙,下颌下间隙感染,感染来源 牙源性：下颌智齿冠周炎、后牙根尖周炎及牙周炎、牙槽脓肿 下颌下淋巴结炎 下颌下腺化脓性炎症,下颌下间隙感染,临床特点 早期下颌下淋巴结炎表现：下颌下区肿胀，淋巴结肿大，压痛 蜂窝织炎：颌下三角区红肿压痛，出现可凹性水肿或波动感 可出现开口困难及吞咽困难 扩散途经： 经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 向下与颈动脉三角相邻 可蔓延成口底多间隙感染,下颌下间隙感染,切开引流要点 下颌骨下缘下2cm处作与下颌骨下缘平行的皮肤切口，长约3-5cm,下颌下间隙感染切开引流,颏下间隙感染 Submental space infection,颏下间隙局部解剖 颏下间隙位于舌骨上区，以颏下三角为界的单一间隙 颏下间隙界限 前界：下颌骨颏部正中联合 后界：舌骨 两侧界：二腹肌前腹 上界：下颌舌骨肌 表面：颈深筋膜、颈阔肌及 颈浅筋膜覆盖,颏下间隙感染,内容物 脂肪组织和淋巴结 交通及毗邻 后外侧下颌下间隙,颏下间隙感染,感染来源 腺源性：颏下淋巴结炎继发间隙感染 临近间隙扩散而来 牙源性：下前牙根尖脓肿、牙周炎等,颏下间隙感染,临床特点 进展缓慢、肿胀局限、临床症状不明显 局部症状：早期淋巴结肿大，进展至蜂窝织炎时局部浸润性肿胀、压痛，皮肤红肿触之有波动感则示脓肿形成 功能障碍较少,颏下间隙感染,切开引流要点 在颏下平行下颌骨体做横行切口，分开颈阔肌、颈深筋膜,颏下间隙感染切开引流,颈深间隙感染Deep neck spaces infection,包括： 咽旁间隙感染（Parapharyngeal infection） 咽后间隙感染 气管前间隙感染,颈深间隙感染,咽旁间隙感染 Parapharyngeal infection,局部解剖 位于咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌（和腮腺深叶）之间，倒立方锥形 咽旁间隙界限 上界：颅底颞骨蝶骨 下界：舌骨大角平面 内界：咽上缩肌 外界：翼内肌和腮腺深叶 前界：翼下颌韧带 后界：椎前筋膜 借茎突及茎突诸肌分为前后两个间隙咽旁前间隙、咽旁后间隙,咽旁间隙感染,内容物 前间隙：小，咽升动静脉、颌外动脉扁桃体支 后间隙：大，颈内动、静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈淋巴结 交通及毗邻 翼下颌间隙、颞下间隙、舌下、下颌下及咽后间隙相通 借血管神经束上通颅内，下连纵膈,咽旁间隙感染,感染来源 牙源性：下颌智齿冠周炎、后牙牙槽脓肿 邻近组织炎症：扁桃体炎、腮腺炎、耳源性炎症和颈深上淋巴结炎 临近间隙扩散而来,咽旁间隙感染,临床特点 局部症状：咽侧壁红肿，扁桃体突出，可波及软腭、舌腭弓、咽腭弓，悬雍垂被推向健侧，颌后区广泛肿胀 吞咽困难、吞咽疼痛明显 可伴有开口困难 扩散途径 向上 颅内或颞下间隙；向下纵隔 向后 咽后；向前下 舌下、颌下间隙 向外 翼颌间隙,咽旁间隙感染,切开引流要点 穿刺确定脓肿形成与否 口内法：，适合张口无明显受限者，于翼颌韧带稍内侧，纵行切开粘膜层组织，避免损伤血管、神经 口外法：以下颌角为中心，据下颌下缘2cm做弧形切开，方法同翼颌间隙感染切开方法，适用于牙关紧闭者,郑磊 北京大学口腔医学院 口腔颌面外科,口底多间隙感染Cellulitis of floor of mouth,根据记载，1939年11月24日，吴佩孚吃羊肉水饺时，一块碎骨渣或者沙粒之类的东西不巧嵌入左边一只镶有金牙套的槽牙的牙缝里，家人请了一个日本牙医到家里诊治，医生替吴佩孚拔出了这颗坏牙。
不幸的是，拔除这颗牙并没有缓解吴佩孚的病痛，相反，拔牙后出现了严重的感染，吴佩孚左颌下肿疼，粥水难咽，病情进一步恶化，“上颈部部肿胀，继而高烧昏迷” 后来又赶忙将德国医院的德籍医生史蒂福斯请来，德国医生检查后，发现吴佩孚白细胞太少，建议输血和手术，但由于吴佩孚反对，最终也没有开刀和输血到12月3日，吴佩孚觉得自己要不行了，开始嘱托后事 12月4日早晨，德国西医再次建议入院开刀，吴佩孚依然坚决不肯去，他的家人开始准备后事这时候，那个倒霉的日本医生来了，而且是吴佩孚的旧部齐燮元陪着来的 吴佩孚不让德国医生治，自然也坚决拒绝日本医生治疗最后在齐燮元的一再坚持下，同意让日本军医试一试，这位日本军医也同意试一试 据吴佩孚后人记载，“当时是由我父亲扶护头部，母亲也在侧，川本、齐燮元现场监督日医用手术刀在浮肿的右腮下气管与静脉的部位一刀割下，血流如注，先祖父顿时气绝 据推测，吴佩孚死亡的根本原因，应该是一种极其严重的牙科并发症：路德维希咽峡炎（Ludwigs angina）曾经是颌面部最为严重、治疗最困难的感染，较高的死亡率 Williams AC. 1940 34例 死亡率为 54% Williams AC. 1943 20例 死亡率为10%,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),解剖学基础口底各间隙之间互相联通 下颌骨与舌和舌骨之间有多组肌肉，走行相互交错,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),解剖学基础口底各间隙之间互相联通 肌与肌、颌骨之间充满疏松结缔组织及淋巴结,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),分类 化脓性口底蜂窝织炎金黄色葡萄球菌、链球菌感染 腐败坏死性口底蜂窝织炎厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染,口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth),Ludwigs angina(路德维希咽峡炎，1836年以德国医生Wilhelm Friedrich von Ludwig命名)-腐败坏死性口底蜂窝织炎 全身及局部反应极为严重！,男女比例 1.3:1 易感人群 低收入群体 免疫系统疾病：AIDS、长期使用免疫抑制剂或及激素人群、器官移植患者 代谢性疾病：糖尿病 免疫力低下者：年长者、尿毒症等,宿主,下颌牙源性感染 根尖周炎 牙周脓肿 冠周炎,感染来源,临近器官组织的感染 颌下腺或颌下淋巴结炎、扁桃体炎 口底软组织感染灶和颌骨损伤,感染来源,病原菌 金黄色葡萄球菌、链球菌感染 化脓性口底蜂窝织炎 厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染 腐败坏死性口底蜂窝织炎 葡萄球菌、链球菌 产气荚膜杆菌、厌氧链球菌、败血梭形芽孢杆菌、水肿梭形芽孢杆菌、产气梭形芽孢杆菌、溶解梭形芽孢杆菌等,感染来源,红：病变部位皮肤充血 肿：脓肿形成、组织水肿（口底、声门） 热：病变部位皮温升高 痛：自发跳痛、深压痛,临床特点,化脓性口底蜂窝织炎：初期一侧下颌下或舌下间隙肿胀,临床特点,化脓性口底蜂窝织炎：炎症未加控制发展至整个口底间隙是出现双侧下颌下、舌下、颏部弥漫性肿胀 全身症状：发热、寒战、全身中毒症状,临床特点,腐败坏死性口底蜂窝织炎 局部症状体征（口外） 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑 皮下可扪及捻发音，凹陷性水肿、局部波动感 颌周自发性剧痛、灼热感,临床特点,腐败坏死性口底蜂窝织炎 局部症状体征（口外） 深部肌肉等组织坏死、溶解，呈黑色，结缔组织为灰白色，不出血,临床特点,腐败坏死性口底蜂窝织炎 局部症状体征（口内） 口底粘膜水肿、舌背抬高、前牙开合 舌下肉阜粘膜出血、青紫色瘀斑 言语不清、吞咽困难 舌根肿胀呼吸困难，不能平卧，窒息可能,临床特点,腐败坏死性口底蜂窝织炎 纵膈扩散纵隔炎或纵膈脓肿 全身中毒症状，败血症、脓毒血症、感染性休克等,临床特点,重症口底蜂窝织炎的主要危险是窒息和全身中毒,局部检查 B超、穿刺检查 细菌培养及药敏 CT明确病变范围和气道情况,口底多间隙感染常用的辅助检查,局部检查 CT明确病变范围和气道情况,口底多间隙感染常用的辅助检查,全身检查 血液检查： 血常规、凝血、蛋白、肝肾功能 血糖糖尿病控制 血培养指导抗生素应用 胸片肺部、纵膈感染情况 腹部B超肝肾等血液灌注大的器官的感染情况,口底多间隙感染常用的辅助检查,治疗原则： 保持呼吸道通畅 全身抗感染、支持治疗 积极早期切开引流,治 疗,保持呼吸道通畅 维持气道通畅是Ludwigs angina首要考虑的问题 有呼吸道梗阻应及时行局麻下的气管切开术不建议任何经鼻或口腔的气管盲插管 选用带套囊的气切插管 全身抗感染、支持治疗 足量经静脉使用广谱抗菌药 输液、输血、吸氧、维持电解质平衡等 类固醇激素的使用存在争议有学者提出静脉使用可以改善肿胀、降低气道反应,治 疗,积极切开引流 目的 减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境、充分引流 方法步骤 口外脓肿形成处切开穿刺引导 肿胀广泛、呼吸困难广泛性切开、引流通畅 衣领形、倒T型切口 充分分离口底肌肉 肿胀波及颈部、胸前，沿皮纹多处切口 3%H2O2或1:5000高锰酸钾溶液反复冲洗 创腔置橡皮管引流,治 疗,切开引流,治 疗,切开引流,治 疗,曾经是颌面部最为严重、治疗最困难的感染，较高的死亡率 Williams AC. 1940 34例 死亡率为54% Williams AC. 1943 20例 死亡率为10% 现在的治疗结果，死亡率低于3% 18岁以下的少年儿童死亡率17%,预后,拔牙后“上颈部部肿胀，继而高烧昏迷”牙源性引起，出现颌周（腮部）自发性剧痛，灼热感，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。
病变初期，肿胀多在一侧，如炎症继续发展，会扩散至颌周整个口底间隙，即双侧舌下、颌下和颏下感染全身中毒症状重 在当时没有抗生素的情况下，德国医生提出的治疗方案是科学合理的一方面输血纠正患者全身情况，一方面手术处理感染病灶 为什么吴佩孚会术中死亡呢？路德维希咽峡炎的感染发展到一定程度，会有咽喉部肿胀和呼吸道阻塞在这种情况下，手术的牵拉挤压以及手术对迷走神经的刺激，有可能导致严重的咽喉部和气管痉挛，引起患者出现严重窒息，而窒息一旦发生，在没有抢救设备和措施的情况下，患者短时间内就会。