垂体腺瘤的治疗与护理垂体腺瘤的治疗与护理山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科 概述•垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，是最常见的垂体肿瘤瘤，是最常见的垂体肿瘤•垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内原发垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内原发肿瘤的肿瘤的15%（第三位）第三位）•尸检垂体腺瘤的发现率为尸检垂体腺瘤的发现率为20%~57%•高分辨高分辨MRI：正常人群中：正常人群中15% 存在与垂存在与垂体腺瘤有关的结构改变体腺瘤有关的结构改变•在人群发病率在人群发病率1/10万，近年有增长趋势万，近年有增长趋势 •正常的脑下垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0x0.5cm大小垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部 相关解剖-1•脑垂体–大小横径：13mm前后径：9mm上下径：6mm重量：男性: 500mg 女性: 600mg 相关解剖-2•脑垂体的解剖 远侧部（前叶）远侧部（前叶） 腺垂体腺垂体 中间部中间部 结节部结节部脑垂体脑垂体 正中隆起正中隆起 垂体柄垂体柄 漏斗漏斗 漏斗柄漏斗柄 神经垂体神经垂体 神经部（后叶）神经部（后叶） 腺垂体的正常解剖生理–占脑垂体的75%。
腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦 –细胞•生长激素细胞：GH •泌乳素细胞：PRL•促肾上腺皮质激素细胞：ACTH•促甲状腺激素细胞：TSH•促性腺激素细胞：LH（黄体生成素） FSH（卵泡刺激素） • 神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH），内含加压素和催产素 相关解剖-5•下丘脑-垂体轴的调节–下丘脑-垂体-甲状腺轴–下丘脑-垂体-肾上腺–下丘脑-垂体-性腺 二、垂体腺瘤的分类•1、按大小分为：•微腺瘤（Ö＜1cm） •大腺瘤（1.0cm≤Ö＜ 3.0cm） 巨大腺瘤（Ö≥3.0cm） 2、根据内分泌功能分类–无功能细胞腺瘤–有功能性腺瘤•PRL腺瘤•GH腺瘤 营养性激素腺瘤•ACTH腺瘤•TSH腺瘤•GnH腺瘤 促激素性激素腺瘤•多激素细胞腺瘤 •3.1侵袭性垂体腺瘤 •3.2非侵袭性垂体腺瘤 3、按生长方式分为 垂体腺瘤的病理-1•大体病理改变–垂体腺瘤通常实性，质软，无包膜–依据血管丰富的程度，颜色从灰色到红色 –瘤组织可有出血、坏死、囊性变及纤维化 –约1/5的催乳素腺瘤中有砂粒样钙化灶 三、临床表现•1、功能性垂体腺瘤的临床表现•（1）内分泌功能障碍 •PRL型：女性表现为月经紊乱、闭经、泌乳、不育三联征。
男性表现为性功能减退，乳房发育，泌乳阳痿 •GH型：青春期前表现为巨人症和肢端肥大症，成人为面容改变、肢端肥大症绝大多数女性患者表现有月经失调甚至闭经约80%患者胰岛素耐受性增加，30%患有糖尿病 •ACTH型 ：库欣氏综合症的表现，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，月经紊乱，阳痿；电解质紊乱，低血钾；糖尿病，75%-85%的病人有高血压85%的病人出现精神症状表现情感障碍、认知障碍植物神经功能障碍•TSH型： 很罕见，表现为甲亢症状：饥饿、多食、多汗、畏寒、情绪烦躁等 •促性腺激素细胞瘤： 很罕见， 表现为性功能障碍•混合型：相混合的临床特点 （ 2）局部压迫症状•头痛 常位于双颞、前额或眼球后，间歇性或持续性隐痛•视力视野障碍 主要见于大腺瘤，初期表现为视野障碍，随后出现视力受损眼底改变表现为视神经萎缩•其他神经和脑损伤症状•---肿瘤压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室可出现颅内压增高症状，另外还可出现癫痫，脑脊液漏和嗅觉障碍 •视力、视野障碍–视力减退–双颞侧偏盲•垂体大或巨大腺瘤•垂体微腺瘤临床表现 四、诊断•临床表现•内分泌检查内分泌检查（PRL GH ACTH TSH •影像学检查 X线平片，CT，MRI 影像学评价•MRI检查–对垂体腺瘤的诊断，MRI优于CT。
–高分辨MRI是目前诊断垂体腺瘤的最准确的成像方法–MRI检查应包括冠状位、矢状位及轴位，平扫加强化， 垂体腺瘤的诊断-1•PRL腺瘤–视力、视野改变–内分泌改变•女性PRL腺瘤：闭经-泌乳-不孕三联症•男性PRL腺瘤：性欲下降，阳痿•甲状腺和肾上腺皮质功能减退–血PRL增高–影像学改变 垂体腺瘤的诊断-2•GH腺瘤–视力、视野改变–内分泌改变：•肢端肥大及巨人症•继发性糖尿病•垂体功能低下•血GH增高–影像学改变 垂体腺瘤的诊断-3•ACTH腺瘤–皮质醇增多症（库兴氏综合征）–视力、视野改变–影像学改变 垂体腺瘤的治疗-1–垂体腺瘤治疗的目的垂体腺瘤治疗的目的•基本目的基本目的–缓解肿瘤的压迫症状和体征缓解肿瘤的压迫症状和体征–改善垂体前叶激素分泌过多或不足引起的内分泌改善垂体前叶激素分泌过多或不足引起的内分泌缺陷•理想目标：生物学根治，保存或恢复垂体的正常功理想目标：生物学根治，保存或恢复垂体的正常功能能 垂体腺瘤的治疗-2•垂体腺瘤的治疗方法–手术治疗 –药物治疗 •GH腺瘤：奥曲肽•PRL腺瘤：溴隐亭–放射治疗 垂体腺瘤的治疗-手术•手术方法–经蝶窦入路•经单鼻孔-蝶窦入路•经唇下－蝶窦入路–经颅入路•额下硬膜下入路•翼点入路•经眉额下锁孔入路 经蝶垂体腺瘤切除的适应症经蝶垂体腺瘤切除的适应症ü各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。
如各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤如PRL腺瘤、腺瘤、GH腺腺瘤、瘤、ACTH腺瘤等ü向鞍上蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤ü视交叉前置的垂体腺瘤视交叉前置的垂体腺瘤ü年老体弱不能耐受开颅手术者年老体弱不能耐受开颅手术者üχ-刀、刀、γ-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者ü经服用溴隐停无效者经服用溴隐停无效者ü没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者 经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症经蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症Ø侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者侵袭性巨大垂体腺瘤病变主要位于鞍上者Ø有鼻部感染、蝶窦炎者有鼻部感染、蝶窦炎者Ø有凝血机制障碍者有凝血机制障碍者Ø甲壳型蝶窦入路困难者甲壳型蝶窦入路困难者 经蝶手术步骤动画演示 六、口鼻蝶肿瘤切除术护理要点术前准备： •1.心理护理、与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗•2.术前3日氯麻液以及复方薄荷油滴鼻术前3日口服强的松5毫克TID（ACTH腺瘤除外） •3.术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，以预防感染。
观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等如有感染存在，须改期手术另外还要行右股内侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍•4.指导患者练习张口呼吸，床上大小便•5.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护 •1、一般处理：按神经外科术后护理常规进行护理，严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床头15--30°，使脑组织移向颅底而封闭漏口，一周后下床活动有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位7—15天术后口腔给氧术后护理 •2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱 •3、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔内纱条48—72小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，用力擤鼻涕等高压气流的冲击，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸 •4、观察病人视力视野改变情况，注意安全防护，将呼叫器放于病人视力范围内•5、每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染•6、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染 •7、遵医嘱按时给予抗菌素•8、保持病室空气新鲜，每日定时通风限制探视人员，减少外源性感染因素。
术后处理ü注意观察鼻咽部渗血，鼻腔活动性出血，防止误吸，按注意观察鼻咽部渗血，鼻腔活动性出血，防止误吸，按全麻术后常规护理全麻术后常规护理ü密切观察生命体征，早期发现颅内出血密切观察生命体征，早期发现颅内出血ü术后记出入量及每小时尿量术后记出入量及每小时尿量ü注意垂体功能低下，适当补充激素注意垂体功能低下，适当补充激素ü防止颅内及伤口感染防止颅内及伤口感染ü术后术后1－－3天拔除鼻腔填塞物天拔除鼻腔填塞物ü注意脑脊液漏的发生，平卧休息，防止剧烈咳嗽和喷嚏注意脑脊液漏的发生，平卧休息，防止剧烈咳嗽和喷嚏 术后并发症的护理•颅内出血：•常在术后24小时内发生病人出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生 尿崩的诊断与处理 ü尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤乎均见于垂体微腺瘤 ü尿崩多见于术后尿崩多见于术后3 h以后，表现为尿量持续在以后，表现为尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。
逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍 ü术后尿崩多为一过性，弥凝口服或皮下应用垂体后叶素术后尿崩多为一过性，弥凝口服或皮下应用垂体后叶素后，多在后，多在1~3天内稳定、天内稳定、1~2周内好转周内好转 •由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，•需监测每小时尿量，准确记录出入量，每小时尿量大于200—300毫升，通知医生用抗利尿剂，•合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡尿崩症 •病人可出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力•此时需每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充•另外，可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、咸菜等食物低钾、低血钠等水电解质紊乱 脑脊液鼻漏的诊断及处理 ü经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症，垂体微腺瘤术经蝶窦垂体腺瘤切除术后常见的并发症，垂体微腺瘤术后多见，可能由此造成颅内感染后多见，可能由此造成颅内感染ü表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体 ü漏液较轻时无需特殊处理漏液较重漏液较轻时无需特殊处理漏液较重 应行腰穿蛛网膜下应行腰穿蛛网膜下腔置管援续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。
腔置管援续体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底 • 由于术中鞍隔破损所致•脑脊液鼻漏可发生于术后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂条后，观察病人鼻腔中有无清亮液体流出•因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏•病人应绝对卧床，去枕平卧1-2周•护理执行五禁止，三保持，三应用原则脑脊液鼻漏 •由于机体不适应激素的变化而引起常发生于术后3-5天病人可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状此时应先查血钾、血钠浓度与低血钾、低血钠相鉴别•一般用5％GS5ml+氢化考的松100mg静脉滴注射后可缓解垂体功能低下 谢谢！ 。