损伤的编码方法和需要注意的问题2004-11-08100028北京市煤炭总医院病案统计室达汉玲在ICD-10中，损伤是一个较大 而且复杂的一章要做好这类疾病的编码，我们需要了解ICD-10对损伤的描述 和要求，掌握它的编码方法，才能保证编码的准确性首先我们要了解：一、 结构在ICD-10第一卷中，损伤是按照损伤的类型分类的损伤的类型由表浅到 内部，损伤程度由轻到重分别为：浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位扭伤和劳损、神经和脊髓损伤、血管 损伤、肌肉和肌腱损伤、挤压伤、创伤性切断、内部器官损伤、其它损伤从 排列顺序上讲，是按解剖部位由头到足的顺序排列，每个部位有十个类目：例如S00-S09头部损伤S10-S19颈部损伤S20-S29胸部损伤而每个部位的十个类目分别是损伤的类型：0是浅表损伤，1是开放伤口， 2是骨折，3是脱位扭伤和劳损，4是神经损伤，5是血管损伤〃〃等等这一章类目的顺序是有规律的，每一个编码员一定要仔细阅读，熟练掌握 和牢记这一章的结构，这是提高编码速度和准确性的基础二、 编码方法编码的步骤，首先要选择主导词损伤通常以损伤的类型作为主导词 如：〃挫伤〃“伤口 〃“骨折〃〃脱位〃〃破裂〃“扭伤〃等。
例：脑挫伤查挫伤-—脑S06."2外部组织破裂以〃伤口〃作为主导词例：背部开放性损伤查伤口.…背S21. "2内部组织、器官破裂以〃损伤"作为主导词例：肝动脉破裂，由于匕首刺伤查破裂----动脉--•…创伤性T14."5核对一卷，此编码不正确T14,"5是指身体未特指部位的血官损伤再查:破裂-…创伤性-・・・-・.・肝S36. "1此编码也不正确，S36.-1是指肝脏破裂正确应查：损伤-…血管-—-—-—-—-—z列月水s35."2核对一卷，编码正确通过上面的例子说明，主导词的选择和核对一卷是 非常重要的只有多做练习，才能熟能生巧学会了编码方法之后还需注意：三、编码规则1 .颅骨骨折伴颅内损伤时要分开诊断，并且选择颅内损伤作为主要编码注意此规则与ICD-9相反ICD-9是以颅骨骨折为主要编码例：颅骨骨折伴蛛网膜下腔出血正确为：蛛网膜下腔出血s06."6 （主要编码）颅骨骨折S02."1 （次要编码）2. 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码例：腹壁挫伤伴肾挫伤正确为：肾挫伤S37. "0 （主要编码）腹壁挫伤S30."1 （次要编码）3. 未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。
4. 本章部分类目含有选择性使用的第五位细目，它表明损伤是闭合性或开放 性是闭合性，1是开放性在我国它是要求必须使用的，而不再是选择性使 用例：胫骨干开放性骨折S82. "21需要使用五位数细目的类目有：S02, S06, S12, S22, S26, S27, S36, S37, S42, S52, S62, S72, S82, S92, T02, T08, T10, T12, T14."25. 多处损伤尽可能采用分开诊断，逐个编码的原则并且以严重者为主要编 码例：左肩挫伤，左前臂开放性伤口伴槌动脉断裂正确为：左槎动脉断裂S55."1 （主要编码）左前臂开放性伤口 S51. "9 （次要编码）左肩挫伤S40."0 （次要编码）6 .多处损伤综合编码的使用规则：l）S00-S99每一个类目中的第四位亚目.7用于同一身体部位的同种类型的 多处损伤，可采用本类目的.7作为主要编码例：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤正确为：头部多处浅表损伤S00.“7 （主要编码）头皮挫伤S00."0 （次要编码）右上睑血肿S00.-1 （次要编码）鼻部擦伤SOO."3 （次要编码）2）S09, S19, S29, S39, S49, S59, S69, S79, S89, S99,这十个类 目中的亚目.7用于同一身体部位不同类型的多处损伤。
由于损伤的类型不同， 应采用严重的损伤为主要编码例：胸部挤压伤，7・9肋骨骨折，血气胸正确为：胸部挤压伤S28."0 （主要编码）7・9肋骨骨折S22. "3 （次要编码）血气胸S27."2 （次要编码）如果损伤程度相同，分不出轻重，可用此码作为主要编 码例：右骸骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤正确为：小腿多处损伤S89.“7 （主要编码）右骸骨骨折S82. "0 （次要编码）右膝外侧副韧带扭伤S83. "4 （次要编码）3）T00-T05,用于不同身体部位的同种类型的多处损伤， 可以作为主要编码例：左尺梯骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折正确为：累及上肢、下肢多个部位骨折T02.“6 （主要编码）左尺槎骨骨折S52. "4 （次要编码）左胫骨骨折S82."2 （次要编码）左跟骨骨折S92.-0 （次要编码）4）T07用于多处损伤未特指损伤部位和类型，可作为主要 编码例：全身多处损伤T07四、结论要求编码员在工作中应该注意：1. 要熟练掌握损伤的编码方法和编码规则2. 要阅读病案内容，了解损伤的部位、类型和程度，多处损伤要掌握它们之 间的关系3. 结合编码规则、综合分析，选择出主要诊断和次要诊断。
4. 根据诊断作出正确编码，这一个或一组编码必须能够全面地如实地反映疾 病本身的真实情况我们只要严肃认真、肯动脑筋、一丝不苟地去做，编码的准确率就会提 高。