2014 年第三版《职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定》1《劳动能力鉴定申请表》填表说明根据本市相关规定，请您参考本填报说明，请用钢笔或签字笔填写《北京市工伤劳动能力鉴定申请表》 ，字迹工整，涂改之处盖章或签名，有条件者可以电脑排版打印一、申请鉴定人员信息1、按照身份证上信息填写姓名、性别、年龄，身份证号码；2、填写联系，号码和固化号码都很重要，保持畅通；3、填写个人联系地址、邮编，务必确保 EMS 正常投递；4、按照《工伤认定决定书》 （右上角 2210T）的编号，填写认定工伤决定书编号；5、按照《工伤证》首页信息，填写工伤证号、受伤害部位或职业病名称；6、粘贴工伤职工近期一寸免冠照片；二、用人单位信息1、按照法人登记证书或组织机构代码证上信息填写单位名称；2、填写单位联系地址、邮编，务必确保 EMS 正常投递；3、联系人即为受委托人，填写联系，号码和固化号码都很重要，保持畅通；三、申报事项确认1、申请鉴定原因栏：在“工伤评残”项目“□”内打“√” ；2、申请鉴定类型栏：在“初次鉴定”项目“□”内打“√” ； 3、申请主体栏：单位申请在“用人单位”项目“□”内打“√” ，个人申请在“工伤职工或其近亲属” 项目“□”内打“√” ；***栏目中其他选项请先沟通工作人员在选择***4、诊治医疗机构填写就诊主要的医院名称；5、 “受伤及诊治过程简述” ，填写受伤经过简述（时间、地点，发生经过，短小精干一两句话） ；治疗过程简述按照时间顺序，把主要就诊的经历写清楚（时间、医院名称，住院手术或门诊治疗，医生诊断） ；6、 “目前状况”填写最新医院复查情况；四、本人及单位意见2014 年第三版《职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定》21、 “申请鉴定人员本人意见” 栏处由本人填写目前工伤治愈，本人申请工伤鉴定；并签字。
2、 “用人单位意见”栏处由单位填写同意为 XXX 申请工伤伤残鉴定，并加盖单位公章温馨提示：请用 A4 纸正反面打印不清之处请咨询 89741322。