急性中毒的诊断思维 与救治进展云南省红十字会医院急诊内科杨亚非一、中毒形势严峻 急性中毒是多发病之一，中央卫生部近年发 布的城市死亡原因顺位的10大死因中，创伤与 中毒占第5位卫生部发布关于1999—2001年 全国食物中毒情况的通报，中毒事件数量和中 毒人数逐年上升，城市人口因损伤和中毒死亡 比率达到10万分之31.92，占总死亡人数的 5.87%；农村达到10万分之63.69，占总死亡人 数的10.2% 每年部分市和县上报的因食物中毒而死亡的 人数均在百人以上，且中毒事件因化学性食物 中毒死亡的人数最多，有逐年递增趋势 全国食物中毒事件发生情况图急性职业中毒发病情况图二.临床诊断注意事项1、遇到未能用器质性疾病或其他原因解释的内 科急症，特别是以急性肠胃炎、呼衰、惊厥或 昏迷等为突出表现者，考虑急性中毒的可能性 大2、不要漏诊糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症 昏迷，低血糖、中暑、CO中毒、急性脑血管意 外，中枢神经感染导致的昏迷3、了解病人的社会关系、精神问题，留取剩余 毒物、呕吐物、胃内毒物、尿、粪、血液标本 作毒物分析助诊三、急性中毒的临床经过 1、急性反应阶段：局部与全身的立即反 应； 2、暂时缓解阶段：由于局部毒物弥散或 血液中毒浓度暂时被稀释，以及机体代偿 反应致症状减轻。
通常1—3h好转或加重 3、脏器损害阶段：经数小时的暂缓期后 又再次加重，甚至休克，MODS或MOF四、常见急性中毒毒理与临床1、局部腐蚀刺激：如各种各样洗 涤剂均含有强酸、强碱或经与人体组织 接触，立即吸收水份或与蛋白脂肪结合 →细胞变性坏死→疼痛、失血、穿孔、 感染、休克死亡如送诊早、抢救及时 ，疤痕修复原有功能丧失，严重者食道 粘连、梗阻、残废2、氧、窒缺息的气体毒物 ①一氧化碳（CO）经空气吸入肺泡→血液与血红 蛋白（Hb）结合→COHb因CO与Hb有特殊亲和力， 是O2Hb的300倍，而COHb解离速度（即还原为Hb ）又较O2Hb慢3600倍，在一个大气压下吸入空气时 ，CO的半衰期为4h，24h可全部排出如吸入3个大 气压的纯氧时，CO的半衰期将缩短为23.5min吸入 CO时间越长，必将生成的COHb越多，中毒越甚 此外CO还抵制O2Hb的解离，→细胞缺氧的病理损害 ②硫化氢（H2S）中毒浓度首先麻痹嗅神经，进入 血中与血红蛋白结合→SHb，SHb不能携氧→组织缺 氧，大部分H2S抑制细胞色素氧化酶活力，发生组织 细胞内窒息，高浓度迅速麻痹延脑呼吸中枢，呼吸停 止，病人呈闪电样死亡。
③氮氧化物（硝气）亚硝酸盐（苯氨、硝基苯化合物、腌菜、腌肉、杀 虫眯、非那西丁、伯氨喹啉等）硝酸盐→消化道，在 一系列的细菌的硝基还原酶作用下→亚硝酸盐，亚硝 酸盐为极强的氧化剂→Hb中Fe2+氧化为Fe3+→高铁Hb 而失去携氧能力→组织缺氧硝氨吸入后→急性化学性肺水肿④砷化氢（AsH3）是某些生产过程中生成的废气 含坤矿石在冶炼、贮存、深加工等过程中易有砷化 氢发生，人和动物接触砷化氢＞50ppm浓度30min即引 起死亡急性中毒为砷化氢→血液与Hb结合，对RBC 内的还原型谷胱甘肽（GSH）有极强的亲和力，与之 形成不可逆的复合物，而大量消耗GSH，使RBC膜结 构失常、变性、能量代谢↓→溶血、肾衰3、抑制酶活力 ①氰化物（木薯、苦杏仁、桃仁、橡胶树籽 ）水解出氢氰酸（HCN）→血液中立即与细胞 色素氧化酶中的Fe+结合→FeCN，使细胞色素 氧化酶失去活性，组织细胞不能利用氧进行呼 吸→细胞内窒息 ②有机磷农药进入体内，即与乙酰胆碱酯酶 结合→磷酰化胆碱酯酶，立即失去水解乙酰胆 碱酶的活性，先出现一系列胆碱能神经亢进的 症状，继而抑制，极重度中毒者可迅速死亡4、镇静、麻醉剂 该类药物具有极强的 嗜脂性，当进入人体内，经血脑屏障到 脑组织，由于脑细胞膜脂质含量最高， 首先沉着于脑细胞膜，干扰氧和葡萄糖 进入细胞内，严重影响脑细胞功能，病 人出现昏迷，瞳孔缩小，进而抑制延脑 呼吸→低通气量及循环中枢衰竭等一系 列症状。
5、禁用的急性杀鼠药 ①毒鼠强，成人致死量5—12mg， 迅速拮抗r-氨基丁酸（GABA） →CNS过度兴奋→惊厥，强直性抽搐 →呼吸抑制、缺氧→昏迷 ②氟乙酰胺，致死量0.1—0.15mg ，迅速阻断细胞内三羧酸循环 →MODS6、有机化合物①乙醇、高浓度乙醇本身可引起幽门痉 挛而延缓乙醇的吸收摄入的乙醇有90%以上 在肝脏经酶的氧化物作用而消除，仅有5— 10%以原形经肾和肺排泄当血中乙醇浓度达 到100mg/dl(21.7mmol/L)定义为乙醇中毒， 有兴奋症状，200—300mg/dl时伴共济失调， ＞300mg/dl昏迷，呼吸循环衰竭乙醇通过溶解在细胞的胆质膜及脂质基 质抑制中枢神经系统此外乙醇还可通过与 GABA受体及相关氯离子通道相互作用，增强 GABA中介的突触抑制②甲醇的毒性与其原形及其代谢产 物蓄积有关甲醇本身只有麻醉作用 ，可使中枢神经系统受到抑制而甲 醇中毒引起的代谢性酸中毒和眼部损 害主要与甲醇含量有关甲酸盐可通 过抑制细胞色素氧化酶引起轴浆运输 障碍，导致中毒性视神经病因乙醇 与醇脱氢酶的结合力大于甲醇同时 接触乙醇可使甲醇中毒的潜伏期延长 ，初始症状不明显。
7、乌头碱中毒量0.2mg，致死量2—4mg①心脏毒性：拟胆碱作用→心动过缓、传导阻 滞心肌兴奋性增高，膜毁极化→心肌产生高频 异位节律 ②抑制血管运动中枢→血管扩张、血压下降 ③直接或间接作用于无髓鞘神经纤维及较纤细 的神经纤维，与钙离子争夺膜上磷脂结合，使钠 通道发生改变，阻止了产生动作电位所必须的钠 离子内流，造成局部皮肤、粘膜的感觉末稍先兴 奋，产生瘙痒与灼热感，继以麻醉丧失知觉 拟胆碱作用→胆碱能神经的强烈兴奋→腺体分 泌↑、平滑肌痉挛，骨骼肌震颤、强直、抽搐、 心动过缓、传导阻滞8、毒蕈中毒剂量与热加工不当有关， 其毒素有： ①毒蕈碱 ②溶血素 ③神经毒素 ④毒肽、毒伞肽9、其它：如非有机磷农药、百草枯、 蛇毒、细菌性食物等 不同的中毒虽然有各自不同的 机理但是却有其共性1. 多脏器受到毒物的侵袭,累及造成急性 脏器衰竭,例如毒鼠强就可以造成神经,消 化,泌尿,循环和凝血多脏器衰竭.2. 机体受到严重打击造成炎性介质失控 性释放造成病人在受到中毒物质的打击 同时又会受到炎性介质的二次攻击造成 病情加重而死亡.3. 器官功能受损免疫功能受损,易感性增 加容易并发感染.炎性介质的产生和致病是一个渐进的过程局部炎症反应 ：炎症反应和抗 炎症反应程度对 等，仅形成局部 反应。
有限的全身反应：有限的全身反应： 炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症 反应程度加重形成反应程度加重形成 全身反应，但仍能全身反应，但仍能 保持平衡保持平衡失控的全身反应：失控的全身反应： 炎症反应和抗炎症炎症反应和抗炎症 反应不能保持平衡反应不能保持平衡 ，形成过度炎症反，形成过度炎症反 应即应即SIRSSIRS过度免疫抑制：过过度免疫抑制：过 量炎性介质导致免量炎性介质导致免 疫功能降低对感染疫功能降低对感染 易感性增加引起全易感性增加引起全 身感染加重身感染加重免疫失衡：即失代免疫失衡：即失代 偿性炎症反应综合偿性炎症反应综合 征，造成免疫失衡征，造成免疫失衡 ，导致，导致MODSMODS五、救治进展 1、院前抢救 ①立即终止接触毒物 ②加强生命支持治疗：保持气道通畅辅助呼吸维持循环 2、医院急诊救治 ①继续维持基本生命功能 ②尽快清除尚未吸收的毒物·吸入性中毒 保持呼吸道通畅、吸氧、 高压氧 ·接触中毒 ·经口中毒清醒合作者催吐、口服洗胃意识障碍，不合作者插胃管洗胃导泻全肠灌洗 ·寻找体内隐藏的毒库 支气管肺泡冲洗消化道阴道③促进已吸收毒物迅速排泄 ·强制利尿 禁忌症：A、不经肾脏排泄的毒物B、有心、肺、肾功能衰竭C、无法对电解质及血液动力学 进行监护 D、休克病人、休克纠正者 选择方法：A、涌透性利尿 原理：采用甘露醇的高渗不吸收的作用 ，经肾排泄时减少近曲小管对溶质和水分 的重吸收→利尿。
适用：非酸非碱毒物中毒方法：20%甘露醇125ml快滴，紧接用20%甘露醇100ml 加5%GS1000ml，10%氯化钾20ml静滴，与林格氏液交替 静滴，速度300—500ml/hr，维持每小时尿量300—500ml ，但24小时甘露醇量≯150克B、碱性利尿 原理：给碱性药物使尿PH保持在7.5以上，使酸性及弱 酸性药物在肾小管中解离↑，减少向肾小管内扩散，使排 泄增加 适用：苯巴比委、异烟肼、水扬酸类中毒 Vgtt 300—500ml/hr0.9%N.S300ml10%pot.chloride 15ml 5%NaHCO3＞72ml方法：5%G.S1000ml密观尿量、PH、呼吸、循环功能C、酸性利尿 原理：使碱性药物在肾小管中解离↑，减少 向肾小管内扩散，使排泄增加 适用：苯丙胺、士的宁、奎宁中毒 方法：氯化铵75mg/kg，分次口服或胃管内入 观察：尿量、PH＜5.5，在已发生代酸或肌红 蛋白尿时则禁用 注意：无论酸或碱性利尿、输液均不能阻止 近曲小管对毒物的重吸收，因而需在循环良好 的同时使用速尿20mg v，保持出入量平衡④快速使用解毒药物 一般性：活性炭、蛋清、牛奶等，吸附毒物 或对粘膜起保护作用，无特异性解毒效力。
中和性：强酸——弱碱（氢氧化铝凝胶、思 密达粉）强碱——弱酸（柠檬、食醋加2/3水） 非特异性：Vit C 、凯西莱、泰特、古拉定 、阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽） 特异性：（见表） 解 毒 剂对抗毒物 阿托品有机磷、毒菌、乌头碱中毒、毛 果芸香碱、新斯的明 圬类(解磷定、氯磷定、双复磷、 苯克磷、解磷针)有机磷纳洛酮吗啡类 氟吗西尼（安易醒）苯二氮卓类 解氟灵（乙酰胺）氟乙酰胺、甘氟 美兰(亚甲兰)1-2mg/kg抢救亚硝酸盐中毒及高 铁血红蛋白血症 4-DMAP(4一二甲基氨基苯酚)硫化物、氰化物 亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠氰化物 二硫基丙醇砷、汞中毒 二硫基丙磺酸钠铅中毒 二硫基丁二酸钠Vit B6毒鼠强 硫代硫酸钠砷、汞、铅、氰化物、碘、溴中 毒⑤血液净化疗法对中毒量大，致死性毒物中毒临床症 状危重、致死率高、无特效解毒药或毒物 代谢后毒性加强都应早期启用该疗法，确 能起到抢救病人生命，是目前被确认的抢 救重度急性中毒的新技术·透析适应症：水溶性与蛋白结合较少 的化合物如扑热息病、苯丙胺、溴化物、 酒精、乙二醇、锂盐、眠尔通、甲醇、苯 巴比妥、水扬酸盐等中毒以及中毒后发 生肾功能衰竭者。
·血液灌流适应症：巴比妥类、苯二氮 卓类、抗精神病安定类、解热镇静类药 ，有机磷农药，有机酸，有机氟（鼠药 ），有机氯农药，毒鼠强、洋地黄类， 茶碱类、毒蕈等中毒均有效 ·换血疗法：适用于硝酸盐、亚硝酸盐 、氰化物、氯化物、溴化物、磺胺、硝 基苯、含氧化合物等所致的重度高铁血 红蛋血症 细菌、内毒素、炎性介质并治炎性介质炎性介质内毒素内毒素病原微生物病原微生物SIRS SIRS MODSMODS抗生素抗生素血必净血必净血必净的作用理论基础• 血必净的意义在于利用中华文明瑰宝——中医中药， 解决了运用现代化生物、化学、基因工程等各种手段 几百年来都没有很好解决的内毒素内毒素和炎性介质对机体 毒性的作用 • 各种抗生素解决了危重病SIRS和MODS三大诱因中病 原微生物（包括细菌、真菌等）感染的问题；而血必 净解决其他两个重要诱因内毒素和炎性介质的问题 • 血必净是对传统中药学的进一步发展和提高，拥有了 传统中医中药不可企及的特殊而神奇药效内毒素的产生及致病原因• 轻度感染产生的内毒素，可被网状内皮系统（RES）清除身体仅仅会有不适和局部的炎症反应• 中度感染产生的内毒素，超出了RES可以清除的阈值 就会造成机体的毒性作用，同时过量的内毒素激活单 核/巨噬细胞产生的内。