复 习 题一、 危重患者上报的标准是什么？报告的程序是什么？1.病情危重，生命体征不稳定，需随时观察、抢救的患者；2.跨专科的疑难病例或护理措施有困难的患者具体：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.各种复杂或者大手术后的患者；3.严重创伤或大面积烧伤的患者；4.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；5.实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者具备以上任意两条者，上报危重患者护理管理组二、 护士应掌握危重患者哪些方面的内容？护士对危重患者做到“八知道” （基本情况，医学诊断，病情、饮食、睡眠及排泄，目前阳性体征及阳性检查指标，专科护理要点，主要用药及目的，常见并发症预防，有针对性康复计划 ）三、昏迷病人的观察要点有哪些？1.观察要点：（1）严密观察生命体征（T、P、R、BP） 、瞳孔大小，对光反应2）评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生3）观察患者水、电解质的平衡，记录 24 小时出入量，为指导补液提供依据4）注意检查患者粪便，观察有无潜血反应三、 脑疝的前驱症状有哪些？脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O 持续 1 小时即可引起脑疝。
颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿一旦患者有剧烈头痛而且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝的前驱期四、 气管切开患者如何正确吸痰，防止感染？①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰②先将吸痰管插入患者气道超过内套管 1-2㎝，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过 15 秒③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔④遵医嘱配置气道湿化液，每 24 小时更换一次，气管内滴入水分约为 200ml/日左右，平均每小时约为 10ml，可在每次吸痰前后给予五、 胸腔闭式引流患者的观察要点有哪些？（1）严密观察生命体征的变化2）观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围3）观察引流管处伤口的情况4）拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状六、 如何有效维持胸腔闭式引流管的通常？闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60㎝，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每 30—60 分钟一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动 4—6㎝，如水注无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血凝块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
Ⅰ.挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出Ⅱ.检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水注是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察七、 如何通过评估呕血、便血的量、次数、性状来估计消化道出血量？①大便潜血试验阳性：提示出血量 5ml 以上②出现黑便，提示出血量在 50—70ml，甚至更多③胃内出血量达 250---300ml，可引起呕血④柏油样便提示出血量在 500---1000ml八、 心力衰竭患者的观察要点有哪些？ （1）严密观察患者的心律、心率、呼吸、血压、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常2）观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆） ，以便及时抢救3）观察用药后的效果及有无副作用的发生4）观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标九、 危重患者考核标准中制度落实方面考核哪些内容？1.严格执行交接班制度，实行床旁面对面交接，交接内容真实、全面，记录及时，内容和患者情况吻合2.认真落实陪检制度，外出检查有医务人员陪检3.安全措施落实到位，对压疮、高危压疮、高危跌倒高危坠床、4.高危管道滑脱患者有警示标识，有风险评估有措施，有记录5.患者及家属知道责任护士的姓名，知道自己的护理级别及不同级别的差别6.落实优质护理的有关要求，各项护理操作由护士亲自做，不依赖家属。
7.至少使用两种以上方法识别患者身份，执行医嘱准确无误8.做到床头卡、一览表、护理卡、流程卡、腕带、病历信息六统一十、 危重病人的基础护理要求做到哪些？病人做到三短（头发、胡须、趾指甲） ，六洁（头发、五官、皮肤、手足、会阴、肛门） ，四无（压疮、坠床烫伤、液体外渗） ，三保持（卧位舒适、引流安全有效床铺整洁）十一、危重患者护理工作体现四及时是指？及时巡视病房，及时观察病情，及时通知医师，及时给予处置十二、 危重患者抢救时对执行口头医嘱是如何规定的？危重患者抢救时应严格执行交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留物品以备事后查对及时记录抢救记录单，紧急情况下科于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明十三、 危重病人交接班时医护人员交接的内容包括哪些方面？医护人员交接内容包括：患者病情及监护情况治疗（医嘱执行情况）护理（有无标本的采集及处置完成情况）或处置饮食（种类、食欲、量）活动与休息、情绪各种留置管道是否通畅、位置是否准确抢救物品、器械、仪器数量及效能等十四、危重患者病情变化的风险评估包括哪些方面？应采取哪些防范措施？评估有无猝死、出血、昏迷、脑疝及其他。
主要防范措施为：1.按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施2. 护理记录真实、准确、客观、完整、及时3. 加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱4. 常规抢救设备完好5. 常规抢救物品完好十五、危重患者的安全防范措施有哪些？应防止跌倒、烫伤、坠床、导管滑脱、误吸、静脉炎、自伤等具体措施为：1.床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视2.床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过 50℃，加强强巡视3.床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强强巡视4.妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，加强强巡视5.床头抬高 30—45 度，从健侧喂食，增加食物粘稠度6.严格执行无菌操作，遵守操作规程7.加强看护，各班认真交接。