邓凤邓凤 •流行病学•子宫内膜异位症致不孕的原因一•治疗二三 有资料报道不孕妇女中25%～40%患有不同程度的EMT,而在非不孕症妇女中仅0.5%~5%患者EMTEMT的患者并发不孕的也高达40% ～60%EMT患者中不孕为非EMT人群不孕的20倍 u盆腔局部解剖改变、输卵管粘连堵塞,从而引起排卵、拾卵或受精卵运送障碍 u 腹膜功能的转变 腹膜功能的转变盆腹腔液中的前列腺素、IL-8、TNF和蛋白酶也增多削弱输卵管伞的功能，伞端拾卵作用减弱影响卵泡发育,抑制排卵并促黄体溶解抑制精子的活动力巨噬细胞介导炎性渗出的腹水量增多 卵泡液内免疫功能异常,可能对卵泡生长和成熟产生不利影响,从而引起卵母细胞质量下降卵泡颗粒细胞功能异常、激素水平下降、卵母细胞质量下降导致胚胎的质量下降有关； u内异症患者子宫内膜对妊娠的影响临床和实验室结果不一内异症和非内异症患者行激素替代和赠卵治疗,两组胞饮突的表达无明显差异,而胞饮突是子宫内膜容受性的超微结构标志在胚胎植入期会有子宫内膜表达αvβ整合素降低和与L2片断内膜配基组织相关酶的低水平表达。
内膜功能的异常可能诱发EMT的发展和损伤植入的胚胎 药物治物治疗 米非司酮药物治疗孕三烯酮假绝经治疗：GnRH-a、达那唑假孕治疗：OCP、孕激素类其他 Cochrane review （ Hughes，2009） 23个RCT（3043位患者）纳入研究，结果显示：卵巢功能的激素抑制治疗（达那唑, GnRHa,甲羟孕酮, 孕三烯酮,OCPs）对子宫内膜异位症相关不孕患者的妊娠结局无明显的改善，反而可能延误了自然妊娠的时机 ESHRE guidelines(2007)卵巢功能的激素抑制治疗对I、II期的EMT患者的妊娠率改善并无益处 ESHRE guidelines(2007)6个月的激素抑制治疗（ COCs, danazol, gestrinone, MPA, GnRH-a）对内异症疼痛的缓解同样有效，只是副反应和价格有异 (Davis et al., 2007 ; Prentice et al., 1999; Prentice et al., 2000; Selak et al., 2007). GnRH-a用3月和6月对疼痛的缓解同样有效(Hornstein et al., 1995). 术前用药•可以减轻盆腔充血和缩小EMT病灶,以利于减少卵巢损伤、降低手术难度和减少术中出血,但由于腹腔镜在明确诊断的同时还可以进行治疗,所以目前术前用药临床应用不多。
术后用药•目的在于根除残留的EMT病灶,治疗微小的病灶,但EMT相关不孕的患者因术后半年的妊娠率较高,所以术后是否立即用药仍存在争议 目前尚无目前尚无证据证明证据证明手术联合手术联合激素抑制激素抑制治疗有益治疗有益于子宫内于子宫内膜异位症膜异位症的治疗的治疗Cochrane review （ Yap，2009 ）comparisonRCTconclusion 术前用药VS 单纯手术1AFS评分有改善 术后用药VS 单纯手术8对减轻疼痛、提高妊娠率、减少复发无效 术前用药VS术后用药1对减轻疼痛无差异 术前术后用药VS 单纯手术0 术前后用药VS术后用药1对妊娠率、AFS评分无差异 文献文献 药物药物子宫内子宫内膜异位膜异位症症例数例数结果结果Bianchi，1999Danazol36VS44Pain recurrenceAFS,Pregnancy rates,ADRBusacca 2001亮丙瑞林stage III-IV44VS45Pain recurrenceAFS,Pregnancy ratesHornstein 1997那法瑞林nasal49VS44Pain recurrenceLoverro 2001曲普瑞林stage III-IV33VS29PainPregnancy rates 文献文献 药物药物子宫内膜子宫内膜异位症异位症例数例数结果结果Muzii 2000OCP35VS35Recurrence of pain and cystsParazzini 1994那法瑞林nasalstage III-IV36VS39PainPregnancy ratesTelimaa 1987Danazol/MPAAdvanced endometriosis20/20/20Pain scoresAFS scoresPregnancy ratesPatient satisfactionADRVercellini 1999戈舍瑞林133VS134Pain recurrencePregnancy rates 鲍先范在文章指出,重度子宫内膜异位症的年轻患者行保守性手术后应用米非司酮或丹那唑能明显提高临床疗效与妊娠率,降低复发率王爱平,2007:宫内膜异位症腹腔镜术后配合使用孕三烯酮或达必佳GnRHa都能明显降低内膜异位症复发率,达必佳的效果好于孕三烯酮 手术可以明确诊断,估计病变程度、类型,并可以去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境,有助于妊娠。
•ESHRE guidelines 2007：与单纯诊断性腹腔镜相比，子宫内膜异位病灶切除+粘连松解术，能改善Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者的生育能力(Jacobson et al., 2002). (evidence level 1a).而对中重度患者缺乏RCTS •林金芳，2005研究中得出结论,不同期别( Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期) EMT患者( n = 314)腹腔镜手术后36周妊娠率比较差异无显著性,说明手术治疗对各期患者提高妊娠率无差异•据据统计,绝大多数妊娠大多数妊娠发生在生在术后后1 年内年内,特特别是是术后后半年内半年内,因此要好好把握因此要好好把握术后半年的后半年的“黄金黄金时期期”,积极指极指导患者生育患者生育 腹腔镜手术( n =44)和开腹手术( n = 47)后2 年妊娠率分别为55.32%和55.00% ,结果差异无统计学意义而国外早期的大样本临床试验研究已经证实相比较其他治疗方案,腹腔镜手术治疗,尤其以腹腔镜下CO2激光方案治疗EMT相关不孕症更为有效 ESHRE guidelines 2007:（Evidence Level 1b ） 腹腔镜下切除4cm以上的卵巢巧囊比引流烧灼能更好的提高生育力 (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002). 而如果不除掉异位囊肿假包膜会增加囊肿的复发率 (Vercellini et al., 2003b; Hart et al., 2005). 关于IVF前是否要行异位囊肿剔除术,目前争议较大。
腹腔镜手术治疗并不影响IVF的成功率因此,对于内异症患者应综合患者的年龄、症状等具体情况制定治疗方案对于年龄较大、无症状的内异症妇女可直接选择行IVF,可缩短获得妊娠所需的时间,降低费用,避免手术并发症对于有症状的内异症患者,可建议行保守手术治疗后再行IVF IUI•IUI(宫腔内人工受精)：ESHRE guidelines 2007提出用控制性促超排卵(COH)结合宫腔内人工授精(COH + IU I) ,可提高I、II期患者的妊娠率IVF-ET• IVF-ET (体外受精与胚胎移植技术 ) ：在EMT患者中IU I与IVF相比功率较低，IVF-ET是治疗严重EMT不孕的首选助孕方法ICSI•最近国外学者认为在部分EMT相关的不孕患者治疗中,由于卵细胞的质量较差,可以考虑应用ICSI (卵胞浆内单精子注射) (体外受精技术) Barnhart 2002系统评价：对内异症行IVF 的2377 个周期及其他原因而行IVF 的4383 个周期进行对照分析,显示内异症患者其IVF 妊娠率减少了54 %重度内异症又比轻度的IVF 妊娠率减少了36 %Cochrane review（Sallam et al,2006 ）: EMT伴发不孕的患者在进行IVF or ICSI治疗之前接受3-6 个月的GnRH-a治疗,可以增加4倍妊娠率（1 RCT）。
1、激素抑制药物（达那唑, GnRHa,甲羟孕酮, 孕三烯酮,OCPs）对子宫内膜异位症相关不孕患者的妊娠结局无明显的改善，反而可能延误了自然妊娠的时机目前尚无证据证明手术联合激素抑制治疗有益于子宫内膜异位症的治疗2、单纯诊断性腹腔镜相比，子宫内膜异位病灶切除+粘连松解术，能改善I、II期子宫内膜异位症患者的生育能力 4、 COH + IU I可提高解剖关系正常的I、II期患者的妊娠率； Gn-RHa + IVF-ET是治疗严重EMT不孕的首选助孕方法5、需要更多高质量的临床试验 THANK YOU!THANK YOU! 。