小儿肺炎小儿肺炎 肺炎(pneumonia)是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)．所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，小儿肺炎为我国小儿第一位死亡原因 [分类分类]•病理分类; 大叶性肺炎、 支气管肺炎、 间质性肺炎、 毛细支气管肺炎 分类•病因分类： 病毒性肺炎 细菌性肺炎 真菌性肺炎 支原体肺炎 吸入性肺炎和过敏性肺炎等 病程分类：•急性肺炎(病程<1个月)、•迁延性肺炎(病程在1～3个月)•慢性肺炎(病程>3个月) 病情分类：① 轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，全身症状轻② 重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹 支气管肺炎 (bronchopneumonia) [病 因病 因] 病原体多为细菌和病毒细菌以肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体亦较常见病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见。
[病 理病 理] 主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿，肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌 [病理生理病理生理] (一) 呼吸功能不全 主要表现为低氧血症，严重者可有二氧化碳潴留肺炎 → 肺泡壁增厚→弥散阻力增加， ↘支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留→ 管腔狭窄 ↓通气和换气功能↓↓ →PaO2 ↓PaCO2↑ （二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌→中毒性心肌炎→心衰缺氧→肺小动脉收缩→肺动脉高压右心负荷↑ →心衰 （三）中枢神经系统1. PaCO2 ↑→脑脊液PH值↓→脑脊液H+ ↑ ↙2.病原体毒素→脑细胞、血管透性 ↑→颅高压 3. PaO2 ↓ →无氧代谢↑ →乳酸↑ ATP↓ →Na—K泵功能↓ →脑细胞内钠水潴留→脑水肿 （四）消化系统 低氧、毒素→胃肠黏膜损伤→黏膜糜 烂、 出血→应急性溃疡。
胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹胀、 腹泻→中毒性肠麻痹 （五）内环境紊乱1..PaO2 ↓ PaCO2 ↑ →肾小动脉痉挛→水 ↘ADH 分泌↑ 钠潴留 细胞渗透性↑ →Na泵功能↓ ↓ Na进入细胞内 →稀释性低钠血症2.吐、泻、摄入↓ →Na摄入↓，排出↑ → 脱水、缺钠性低钠血症 （五）内环境紊乱3.PaO2 ↓ +高热、进食↓吐泻 ↘无氧代谢 ↑ →产酸↑ →代酸4.气道阻塞→PaCO2 ↑ →呼酸5.H+↑→ H+ 到细胞内K+到细胞外↘ 血钾↑6. 吐、泻、摄入↓ →血钾 ↓ [临床表现临床表现] (一) 呼吸系统症状 1.发烧 2.咳嗽 3.气促、呼吸困难 4.肺部固定湿罗音 (二二) 循环系统症状循环系统症状 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：①心率突然超过180次／分；②呼吸突然加快，超过60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；④ 肝脏迅速增大；⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。
若出现前5项者即可诊断为心力衰竭 若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置 (三) 神经系统症状 常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现重症者可出现抽搐、昏迷或反复惊厥等中毒性脑病的表现 (五) 消化系统症状 食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀， 严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎 [并发症] 脓胸 脓气胸 肺大疱 实验室检查（一）病原学检查 1.细菌培养 2.病毒分离 3.病原特异性抗原或抗体检测 （二）外周血检查1.WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低 2.CRP：细菌感染CRP增高， 非细菌感染 CRP增高不明显 X线检查•早期双肺纹理增粗•以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿 诊断•临床表现即可诊断 鉴别诊断 1.支气管炎 ： 2. 肺结核 ： 3、支气管异物 ： 治疗 采取合理的综合措施。
积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复 (一一) 一般治疗一般治疗•保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60％为宜•给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食•保持呼吸道通畅•呼吸道隔离 （二）抗生素治疗•1.适应症：适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎 •2.用药原则用药原则（1）敏感 （2）早期 （3）联合（4）肺组织渗透性强（5）足量、足疗程，重症静脉给药 （二）抗生素治疗3.疗程疗程 （1）体温正常后5-7天，临床症状基本 消失后3天； （2）支原体、衣原体感染至少2-3周；（3.）金葡菌感染体温正常后继续用2周， 总疗程6周 (三三) 抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 •病毒唑、利巴伟林、干扰素等 (四四) 对症治疗对症治疗 1.祛痰止咳、保持呼吸道通畅：祛痰止咳、保持呼吸道通畅：（1）有痰者，不可滥用镇咳剂为避免痰液阻塞支气管，可选用祛痰剂如复方甘草合剂、10％氯化胺溶液、吐根糖浆等痰液粘稠可用超声雾化吸入2）干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂。
2. 氧气疗法氧气疗法•鼻导管•口罩、鼻塞•头罩或氧帐给氧•人工机械通气 3.镇静：•烦躁不安小儿可用 镇静剂：可用氯丙嗪与异丙嗪合剂按每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次，二者可交替使用 但应注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，应及时吸痰防止气道阻塞 4.利尿： 浮肿、尿少者速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷 5.抗心衰治疗：原则：原则：镇静、 吸氧、 利尿 强心 洋地黄制剂(1) 毒毛旋花子甙K：饱和量0.007～0.01mg／kg，缓慢静脉注射根据病情需要，12小时后可一次2) 西地兰 ：饱和量2岁以下0.03～0.04mg／kg，2岁以上为0.02～0.03mg／kg，分次给予首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射 洋地黄制剂（3）地高辛：饱和量0.04-0.06mg/kg，首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或缓慢静脉注射注意：注意：使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔4～6小时方可使用。
（五）．肾上腺皮质激素的应用（五）．肾上腺皮质激素的应用1.中毒症状明显 2.严重喘息3.中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、呼吸衰竭4.胸膜有渗出 在应用足量抗生素的同时，可加用激素治疗 第三节第三节 几种不同病原菌肺炎几种不同病原菌肺炎的特点的特点 一、腺病毒肺炎 1. 病原：3、7型腺病毒最常见 2. 好发季节：冬春季 3. 好发年龄：6个月-2岁 4.病变：支气管、肺泡间质炎，重者融合、坏死 一、腺病毒肺炎5. 临床特点：（1）起病急2）体温：高热， 呈稽留热3）全身中毒症状重 （4）咳嗽、呼吸困难、发绀明显5）肺部体征出现较晚，发烧3-4天后才出现肺部湿罗音，肺实变体征6）易发生呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等 一、腺病毒肺炎6. X线胸片: (1)较体征出现早；（2）大小不等片影或大片影，半肺气肿；（3）病灶吸收慢 二、合胞病毒肺炎 1. 病原：合胞病毒多见 2. 好发季节：冬春季 3. 好发年龄：2岁以内 ，尤其6个月 以内多见4.病变：毛细支气管炎性渗出、水肿。
二、合胞病毒肺炎5. 临床特点： （1）起病急 （2）体温：不规则热，温度在37-38 ℃ （3）全身中毒症状无或轻 （4）以喘憋、呼气性呼吸困难为主 （5）双肺可闻及密集喘鸣音及细湿罗音 二、合胞病毒肺炎 6. X线胸片：肺纹理增强，双肺透明度增强及小点状阴影 三、金黄色葡萄球菌肺炎 1. 好发年龄：婴幼儿、新生儿及免 疫功能低下者 2. 好发季节：冬春季 3.病变：广泛出血、坏死、多发肺 脓肿 三、金黄色葡萄球菌肺炎4. 临床特点： （1）发病急，病情重，进展迅速 （2）体温：稽留热或驰张高热（3）全身中毒症状重4）咳嗽、烦躁、呼吸困难明显 三、金黄色葡萄球菌肺炎（5）肺部体征出现早，双肺可闻及密集湿罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征6）易并发多发肺脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸及其它部位器官迁移化脓病灶，并导致系统功能障碍7）皮肤出现各种皮疹，如红色斑丘疹、猩红热样皮疹 三、金黄色葡萄球菌肺炎 5. X线胸片：可见大小不等斑片状 阴影，可出现多发小脓肿，肺大疱、 脓胸、脓气胸。
6. WBC总数及中性粒细胞均增高， 可有核左移，或有中毒颗粒 四、 肺炎支原体肺炎 1. 好发季节：秋、冬季 2. 好发年龄：年长儿，婴幼儿也见增多 3. 临床特点： （1）起病急 （2）体温：不规则热，或驰张高热，自然热程1-4周 四、 肺炎支原体肺炎（3）中毒症状不明显 （4）刺激性干咳为其临床特点，以晨起及夜间为重 （5）肺部体征不明显或出现较晚，仅为双肺呼吸音粗，或发热3-5天后出现湿罗音或肺实变体征可伴有胸腔积液 四、 肺炎支原体肺炎 （6）其它系统可受累，如消化系统、循环系统、神经系统，血液系统、泌尿系统及皮肤、肌肉、关节等系统 （7）用β-内酰胺类抗生素治疗无效 四、 肺炎支原体肺炎 4.X线胸片：有四种表现： （1）肺纹理增强；（2）肺门影增浓； （3）小叶性肺炎； （4）大叶性肺炎； 5. 血清肺炎支原体-IgM抗体测定：1周开始升高，2-4周达高峰，以后开始下降，抗体可持续数月 五、 沙眼衣原体肺炎1.好发年龄：6个月以内小儿2.好发季节：不固定3.传播途径：母婴垂直传播，产时及产后均可传播。
五、 沙眼衣原体肺炎4.临床表现：（1）起病缓慢，初为感冒症状2）无热或体温不超过38℃3）持续阵发性咳嗽为其特点，可呈百日咳样咳嗽，但无回声，严重者可发生窒息 五、 沙眼衣原体肺炎（4）中毒症状不明显5）双肺有湿罗音，无喘鸣音6）约1/2患儿有眼结膜炎5.嗜酸细胞绝对计数大于300G/L6.X线胸片：弥漫间质浸润及点状肺泡浸润影，伴肺过度通气 六、肺炎衣原体肺炎1.好发年龄：5岁以上小儿；2.临床特点： （1）发病隐匿；（2）体温不高；（3）感冒症状2~3周后，咳嗽渐加重，持续1~2月；（4）双肺闻干湿罗音5）肺外表现：皮肤结节红斑、甲状腺炎、格林巴利综合征3.X线胸片：多单侧下叶浸润，少数双侧 七、流感嗜血杆菌肺炎1.好发年龄：＜4岁小儿；2.临床特点；（1）亚急性起病；（2）病情较重，中毒症状重；（3）高烧；（4）痉挛样咳嗽，吸气性呼吸困难，发绀；（5）肺部湿罗音，肺实变；（6）易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等 七、流感嗜血杆菌肺炎3.WBC达20~70G/L，L%↑4.X线胸片：多样，呈小叶肺炎、大叶肺炎、肺段实变，伴胸腔积液。