美容美发场所卫生管理自评表单位名称负 责 人地 址联系项目目目评查内容分值评查标准扣分得分备注建筑布局6分 选址6环境清洁、符合卫生要求※周围无污染源，或与污染源保持必要的卫生防护间距，位置合理建筑、装饰材料※建筑、装饰材料应无毒、无害、无异味、坚固耐用地面易于清扫不起灰，墙面1.5m高度经过处理便于保洁面积※营业面积大于10m2卫生管理28分卫生管理制度4卫生管理制度不齐全；扣2分卫生管理制度未置于相应岗位的墙上；扣2分卫生管理及人员4无健全的卫生管理体系；扣2分；未配备专职或兼职的卫生管理人员；扣2分体检培训6直接为顾客服务从业人员应具备有效体检、培训证明； 缺一人扣2分，扣完为止个人卫生4从业人员个人卫生差（留长指甲、涂指甲油及佩带饰物）；扣2分从业人员操作时未穿戴洁净工作服；扣2分索证制度4客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品未建立索证制度；扣4分；客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品建立索证资料不齐全； 缺一类索证资料扣1分，扣完为止美容操作6操作前未清洗、消毒双手；扣3分操作期间未戴口罩；扣3分功能间卫生要求40分操作间（区）6美容、美发未在分别独立的工作间（区）内操作；扣2分。
经营面积50m2，以上未设独立的染烫发操作间；经营面积50m2以下未设染烫发操作区；扣4分消毒间（区） ※经营面积50㎡以上未设立专用密闭消毒间；经营面积50㎡以下未设清洗、消毒专区；不予评定等级消毒间（区）未正常使用；不予评定等级消毒间（区）面积与接待能力不相适应；不予评定等级清洗、消毒间（区）环境4消毒间（区）环境不整洁；扣2分有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物；扣2分消毒设施（化学、物理消毒可二选一）※未配备消毒设施；不予评定等级未配备物理消毒设备；不予评定等级消毒药物配比容器2无消毒药物配比容器；扣2分消毒药品 4无配备消毒药物；扣4分；无有效卫生许可证件；扣2分，扣完为止清洗消毒程序 6清洗消毒程序不正确；扣6分清洗、消毒设施标识不清楚；扣3分保洁设施 8设立公共饮具保洁柜并无明显标识；扣2分未设立棉织品等布草保洁柜，无明显标识；扣2分保洁柜存放杂物；扣2分公共用品用具未密闭保洁存放；扣2分更衣间（柜）2未配备从业人员更衣间或更衣柜；扣2分卫生间排风设备4卫生间无独立机械排风装置；扣4分卫生间环境 4有积水；扣1分有积粪（尿垢）；扣1分有蚊蝇；扣1分有异味；扣1分公共用品卫生要求20分脏棉织品收集6未配备撤换脏棉织品专用存放容器；扣6分。
脏棉织品专用存放容器无明显标识；扣3分自洗棉织品消毒※自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施；不予评定等级消毒设施未正常使用；不予评定等级设施消毒能力与棉织品使用量不相适应；不予评定等级棉织品送洗消毒4不能提供棉织品送洗记录；扣4分一客一换 4客用物品未一客一换；扣4分客用物品更换记录不齐全；扣2分客用化妆品6有过期产品；扣6分产品标签标注不全； 缺一个标注扣 2分，扣完为止产品有效卫生许可批件不全；缺1件扣2分， 扣完为止通风系统6分机械通风装置 6场所自然通风无法满足卫生要求时，应配有机械通风装置；不合格扣6分机械通风装置未能按要求使用或正常运转；扣6分过滤网、机房、过滤器等有积尘；扣2分开放式冷却塔未远离公众通道，未设置有效隔挡设施；扣2分新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣2分总分100分 自得分共 分 备注：1.※为关键项目，是场所的基本卫生条件，有一项不符合则评为不合格；得分超过60%评为合格2. 生活饮用水卫生：水质应符合《生活饮用水卫生标准》，二次供水应符合国家有关规定；若是自备水源，应提供水质检测报告自评单位（签字）：_________ _______ 年 ______月______日4。