慢性病建档表编号慢病患者管理档案患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址 联系 乡镇（街道）名称 村（居)委会名称 建档单位 建档人 责任医生 建档日期 健康体检表 编号□□-□□□□□姓名： 性别： 年龄:建档日期年 月 日建档医生内容检 查 项 目症状□1无症状 □2头痛 □3头晕 □4心悸 □5胸闷 □6胸痛 □7慢性咳嗽 □8咳痰 □9呼吸困难 □10多饮 □11多尿 □12体重下降 □13乏力 □14关节肿痛□15视力模糊□16手脚麻木£17尿急□18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 其他症状:一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cmBMI指数□〈18。
5□18.5～23.9□≥24□24~269□27～29.9£≥30生活方式体育锻炼锻炼频率□每天 □每周一次以上 □偶尔 □不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖吸烟情况吸烟状况□从不吸烟 □已戒烟 □吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率□从不 □偶尔 □经常 □每天 日饮酒量平均 两是否戒酒□未戒酒 □已戒酒 戒酒年龄: 岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 £有□无1是 2否 饮酒种类□白酒 □啤酒 □红酒 □黄酒 其他 职业暴露情 况□无 □有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 □□□脏器功能口 腔口唇 □红润 □苍白 □发干 □皲裂 □疱疹齿列 □正常 □缺齿 □龋齿 £义齿(假牙）咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 )听 力□听见 £听不清 □无法听见运动功能□可顺利完成 □无法独立完成其中任何一个动作查体皮 肤□正常 £潮红 £苍白 £发绀 □黄染 □色素沉着 其他 巩 膜□正常 □黄染 £充血 其他 淋巴结□未触及 □锁骨上 □腋窝 其他 肺桶状胸：□否 □是呼吸音：□正常 □异常 罗 音:□无 □干罗音 □湿罗音 其他 心 脏心率 次/分钟 心律:□齐 □不齐 □绝对不齐杂音：1无 2有 □腹 部压痛：□无 □有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音:1无 2有 □□□□下肢水肿□无 □单侧 □双侧不对称 □双侧对称 足背动脉搏动□未触及 □触及双侧对称 □触及左侧弱或消失 □触及右侧弱或消失 肛门指诊*□未及异常 □ 触痛 □包块 □前列腺异常 其他 乳 腺*□未见异常 £乳房切除 □异常泌乳 □乳腺包块 其他 辅助检查空腹血糖＊_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规＊尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________大便潜血＊1阴性 2阳性 肝功能＊血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂＊总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L乙肝表面抗原＊1阴性 2阳性 心电图＊1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超＊1正常 2异常 宫颈涂片＊1正常 2异常 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号//家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药1234健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 临床诊断健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制： £戒烟 £健康饮酒 £饮食 £锻炼 £减体重（目标 ) £建议疫苗接种 £其他 重症精神病个案管理基本信息部分 患者编号: 填表人 填表日期 年 月 日(请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 经济状况1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准）既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期______年____月___ 日末次住院医院 有无残疾证无， 有（残疾类别和等级: 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理无,有(如有，起始时间： ）二、个案管理随访部分1.基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2。
个案管理计划制定日期： 年 月 日制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估0级 1级 2级 3级 4级 5级 目前就医方式1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治，未治原因1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应5其他目前管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理 4四级管理 服药方式1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加12 QTc延长 13其他__________________ 。