省直机关事业单位补充医疗保险新增人员申报表姓名性别一寸彩色免冠照片出生年月身份证号码籍贯居住地职务行政级别 /职称工作岗位工作单位参加工作时间组织机构代码个人身份公务员□ 参照公务员管理口 事业编□ 工人口退休人员口 离休人员□ 其他上一年工资（退休金）总额元，其中基本工资 元，津补贴 元或绩效工资 元单位联系人联系新增原因招录口 调入口 安置口 其他新增时间年 月 日申报单位主管部门意见（盖1章）:省编办审核意见（盖章）：省人保厅审核意见（盖章）：省财政厅审核意见（盖章）：年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰备注：1、如实填写表格信息，并附带公务员考试录用审批表、公务员调动审批表、公 务员登记表、事业单位岗位聘用人员备案表、事业单位人员调动审批表、单位人事部门 证明、职工工资报表、机构编制管理证等人事变动资料原件和复印件；2、 实行企业化管理的工作人员以及省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福 利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员不在申报范围；3、 此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级 医保经办机构各一份省直机关事业单位补充医疗保险新增单位申报表单位名称组织机构代码单位类型行政机关□ 参照公务员管理事业单位 □全额拨款事业单位口 差额拨款事业单位 □群众团体□ 其他单位级别法人代表主管部门隶属关系单位地址单位联系人联系单位批准成立时间批准文号单位核定编制数名现有在编人数人，其中在职 人退休 人上一年单位在职在编人员工资总额上一年单位退休人员退休金总额单位主管部门意见（盖章）：年 月曰省编办审核意见（盖章）：年 月曰省人保厅审核意见（盖章）：年 月曰省财政厅审核意见（盖章）：年 月曰备注： 1、如实填写表格信息，并附带组织机构证、机构编制管理证、单位成立批文、法人代表证书、职工花名册等资料原件和复印件；2、实行企业化管理事业单位不在申报范围；3、此表一式五份，其中申报单位、人力资源社会保障厅、省编办、财政厅和省级医保经办机构各一份。