浙江临床医学2004年3月第6卷第3期·251·作者单位:321000浙江省金华市人民医院吕机生张美玲非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉处理表1术中循环变化(x±s ,n = 10)指标术 前吻合前吻合中吻合后术 毕SBp(mmHg) 120±21. 11 126±10. 7107±12. 5△115±15. 41115±11. 26DBp(mmHg)80±9. 075±11. 363±9. 17△65±7. 21△66±9. 56△HR(bmp)79. 7±5. 32 71. 5±14. 0*77. 5±13. 5 73. 3±15. 22 77. 8±10. 61CVP(CmH2O)9. 3±3. 426. 5±2. 50△8. 0±2. 417. 1±2. 31△8. 1±2. 34与术前相比* p 80bmp给予艾司洛尔;HR 80bpm时,给予静脉注射艾司洛尔2)控制血压:全麻诱导药要依血压变化缓慢分次推注,本组病例诱导后CVP明显下降,考虑与术前禁食以及老年人血容量相对不足有关,所以诱导后适当扩容是必要的在吻合血管时,收缩压、 舒张压均下降,考虑与手术操作有关,吻合后舒张压未能回升,考虑也与血容量不足有关。
由于手术操作如翻动心脏、安放固定器时出现的血压下降,最好给予预处理,即在操作前用血管活性药适当提升血压在阻断要搭桥的冠脉前,也可作预试验,阻断冠脉5min ,若由于血供差,影响心肌收缩功能,血压不能维持时,可放置分流型腔内血管栓3,另外要密切观察血压变化,及时告知手术医生恢复心脏正常位置血管收缩药以去氧肾上腺素为首选,强心药多巴酚丁胺优于多巴胺,因它升心率作用较弱4,必要时使用磷酸二酯酶抑制剂3)其他:全程硝酸甘油微量维持;全程吸氧,呼吸机纯氧控制呼吸;合理的HCT, (30 % > HCT> 25 %) ;维持血气平衡,保温,使氧离曲线不偏移由于此类病人消毒范围大、开胸时间相对较长,尽管垫有变温毯保温,但本组病例体温仍下降1. 51°C参考文献1王东信,吴新民.Jean - Pierre Villemot.非体外循环下冠状动脉搭桥术的围术期管理.中华麻醉学杂志,2001 ,21:136～139.2 M oshkktita Y, Lusky A. Coronary artery bypass without cardiopulmonarybypass analysis of shout - term and midterm outcome in 220 patients.JThorac Cardiovascsurg,1995 ,110:979.3孔烨,张卫,李颖则,等. 70岁以上高龄冠脉外科病例的手术治疗.现代心血管外科,2001 ,1:149.4江明性主编.药理学.第三版.北京:人民卫生出版社,1991. 82.5 T akashi I,Narute M,Naoaki T,et al. Regulation of intracellular calciumconcentrations by calcium and magnesiumin cardioplegic solutionsprotects rat neonatal myocytes from simulated ischemin.J M ol Cell Car2diol ,1998 ,30:1105～1109.6王刚,周琪,张宏.非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉.中华麻醉学杂志,2002 ,22:632.7 Cheng DCH, K arski J , Peniston C, et al. Early tracheal extubation aftercoronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resourceuse : A prospective , randomized , commolled trial. Anesthesiology, 1996 ,85:1300～1310.其次,从表3中可以看到,术后1d的G OT、LDH、CK、CK-M B阳性率均明显上升,术后3d CK、CK- M B下降,而G OT、LDH仍居高不下,说明OPCAB手术仍然存在心肌缺血/再灌注损伤,术中应仔细观察ECG的ST段变化并及早处理。
作者认为术中补充镁离子是有益的,镁离子可竞争性的抑制钙离子的内流,增加细胞外镁离子的浓度,可以减少上接P250页刺针,大大减少了脊麻所致的头痛发生率1 结合剖宫产手术的特点,以小剂量布比卡因腰麻即能满足手术需要,局麻药用量的显著减少,大大降低了局麻药中毒的发生率,而且使全脊麻发生的可能性与硬脊膜外神经阻滞麻醉相比大大降低影响CSEA阻滞范围的因素很多,如穿刺点、 注药方向与速度、 病人体位等,但主要因素是局麻药的剂量,随着布比卡因腰麻剂量的增多而扩大 本文结果也显示,B组较A、C组麻醉平面明显增高,同时由于其交感神经被阻滞范围扩大导致低血压、恶心呕吐及寒颤的发生率也明显升高据此, CSEA用于剖宫产时布比卡因脊麻剂量以5～7mg为宜2,这与本试验结果也相近同时由于产妇以胸式呼吸为主,阻滞平面达T4时,使胸式呼吸遭受一定抑制,加之其膈肌活动幅度的受限,以及麻醉和手术对腹肌群不同程度的抑制和损伤,降低了呼吸的储备功能3 剖宫产后子宫收缩乏力的因素很多,其中发现神经阻滞平面超过T6以上对宫缩有较明显的抑制,而且由于宫缩乏力所致的失血量增多,控制麻醉平面不超过T8,宫缩痛可获解除,宫缩无明显抑制,腹壁肌肉松弛,对胎儿呼吸循环无抑制4。
结合产妇的生理特点,如腹压较高,椎管内静脉丛怒张,硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加等,使麻醉平面更易扩张,所以传统认为腰麻不太适宜于剖宫产 而本试验在利用较先进的CSEA技术及其改良过的脊麻穿刺针下表明,在麻醉前予适当的补液、 缓慢注入局麻药及改变体位调节腰麻平面以及麻醉后均以卧位下右侧抬高15° 以上,预防产妇仰卧位综合征的发生等措施下,以小剂量(6. 25mg)重比重布比卡因液CSEA用于剖宫产:阻滞平面基本控制在较低的安全有效范围内(T6以下) ,而且对血压、 肺功能及子宫收缩的不利影响很小,病人恶心呕吐、 寒颤等副反应的发生率也较低而对重度妊高征及其他较重合并症的产妇剖宫产,则应首选全麻或缓慢起效的硬膜外麻醉参考文献1武庆平,姚尚荣.椎管内分娩镇痛进展.临床麻醉学杂志,2000 ,16(11) :567.2 SZ Fan ,L Susetio ,YP Wang,et al.Low dose of intrathecal hyperbaricbupivacaine combined with epidural lidocaine for cesarean section - abalance block technique. Anesth analg,1994;78:474～477.3马邃,赵俊,顾振华,等.硬膜外麻醉下呼吸的肌电图变化.中华麻醉学杂志,1982;2(4) :196.4刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987. 776.。