2022终止癫痫持续状态发作的专家共识（完整版）癫痫持续状态（status epilepticus , SE ）是癫痫学及神经重症医学 中最常见的危急重症之一除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发 生在此期，但给予合理的治疗能改善SE患者的预后尽管SE的治疗 涉及多个方面，但快速终止发作仍是治疗的重点国际抗癫痫联盟总结了能引起SE的164种病因，涉及神经内科、神 经外科、精神科、儿科、感染科及重症医学科等方面随着对 SE认 识的进步以及多学科临床实践的广泛开展，亟须制定一个可操作的终 止SE的共识为此，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会利用自身 多学科的优势，组织神经内科、神经外科、儿科、精神科、感染科及 重症医学科的专家，并邀请国际同行参与，共同制定了《终止癫痫持 续状态发作的专家共识》，以期为我国诊治 SE的临床实践提供一种可操作的方法1、共识制定的目的为临床医务人员提供一种可供参考的 SE治疗方法选择，本共识不否 定其他合理选择的存在2、共识适用范匚二）2.1全面性SE两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或一次发作持续 5min以上（失神发作需超过10-15min ），有意识障碍的局灶性发作一次持续 10min以上可诊断为SE，无意识障碍的局灶性发作的持续时间尚在实 践总结中。
2.2 难治性癫痫持续状态（refractory status epilepticus , RSE ）RSE定义为使用足够剂量的抗SE发作药物2-3种（通常为苯二氮类 药物后续另一种或两种抗癫痫药物）后仍无法终止发作，且脑电图（EEG ）上显示为痫样放电2.3超级RSERSE后使用两种以上的抗SE药物治疗，发作仍然继续或虽有效但停 药后复发，称为超级RSE，这种类型的SE往往需要选用特殊的治疗 方法来处理2.4注意事项专家小组认为SE是一种与多种并发症有关的急性癫痫发作，发作终 止后一般不需要长期治疗，而癫痫是一种慢性脑部疾病，需要长期治 疗所以，当SE发作停止后，如发作前有癫痫者，则需继续给予抗 癫痫发作的治疗3、常用的抗SE药物目前能用于抗SE的药物主要有劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、苯巴 比妥、丙戊酸、异丙酚、戊巴比妥、氯胺酮或硫喷妥钠、磷苯妥英、 左乙拉西坦等新抗癫痫药、苯妥英钠、利多卡因、咪达唑仑及其他类 别共14种，需要根据不同的治疗目的选用4、常用治疗方法的选择推荐按下列顺序选择治疗方法：地西泮或劳拉西泮-氯硝西泮-苯巴 比妥、丙戊酸、左乙拉西坦-咪达唑仑-异丙酚TK胺酮T联合用药 -生酮饮食-亚低温-电休克治疗。
5.1地西泮注射剂地西泮是国内外广泛使用并得到认同的抗癫痫药，其疗效确切且为广大医务人员熟知近几年，西方发达国家推荐使用劳拉西泮代替地西泮，但目前国内尚无劳拉西泮，所以议仍以地西泮为首选1 )适应证：适用于SE的首次治疗及达不到RSE标准且对苯二氮类药物不耐药且无禁忌证的患者，不主张用于肝性脑病及Lennox-Gastaut 综合征中的 SE2)用药途径：静脉用药，院前急救时也可通过非静脉途径给药， 如直肠给药等，但不宜肌内注射3) 剂量：成人SE静脉用药时可考虑首剂10-20mg静脉缓慢推注； 如无效，5min后可再次静脉推注；若有效(癫痫发作停止)，则用 80-100mg地西泮加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注(12h);若用药 有效，但维持中复发，可再次推注10-20mg地西泮；若治疗无效， 应停药并改用其他推荐药物4) 用药注意事项：静脉用药需要缓慢推注，每分钟不超过 2mg， 注意对患者呼吸及心血管功能的影响，必要时选用可拉明、洛贝林等 呼吸兴奋剂对抗其呼吸抑制作用5.2氯硝西泮氯硝西泮与地西泮同属苯二氮类药物，作为Y -氨基丁酸(GABA ) -A 受体激动剂，可结合到GABA-A的a和Y亚基，诱导GABA-A受体构 象变化，促使细胞超极化,从而对中枢神经系统起到抑制作用。
Debruyne等分析了 2000 - 2009年罗斯特大学神经科收治的118例 患者的167次SE发作，发现在终止惊厥性SE中氯硝西泮比地西泮、 左乙拉西坦、丙戊酸钠、咪达唑仑等更有效，因而 Rundfeldt等建议当婴儿和儿童惊厥性SE持续超过5min时以氯硝西泮作为初始治疗的 首选1 )适应证：氯硝西泮的作用强度是地西泮的10倍尽管有学者主张将氯硝西泮作为SE的首选，但考虑到广泛的认同度以及临床使用经验还需要积累，目前仍主张将其作为在地西泮治疗失败后的次要选 择2) 用药途径：静脉用药3) 剂量：成人SE可考虑1-2mg静脉缓慢推注，若10-15min无 效，可重复1次，如仍无效，需停药，选用其他推荐药物静脉推注后有效者”可用1-2mg静脉推注，每隔12h维持1次，发作停止1-2d 可考虑停用5.3丙戊酸(1)适应证：主要适用于对苯二氮类耐药的SE，由于其对患者的意识没有明显影响，因此特别适用于非惊厥性 SE患者2)用药途径：静脉用药3 )用药剂量：成人SE患者可考虑20-40mg/( kg.d )静脉推注， 首剂加倍先按3-6mg/( kg.min )静脉推注20-40mg/kg，然后用 同等剂量静脉滴注，次日则按20-40mg/( kg.d )静脉滴注，对于连 续治疗2-3d有效者，待患者发作停止、神志恢复后，可改为口服治 疗(序贯疗法)，以控制癫痫的长期发作；若无效则停用，选择其他 推荐药物。
4)注意事项：①丙戊酸治疗SE需要首剂加倍，小剂量长时间滴入 难以取得预期效果；②使用丙戊酸时需要注意其特殊的禁忌证，如线 粒体脑肌病中的癫痫发作等，一般情况下也不主张用于遗传性疾病所 致的SE、肝性脑病引起的癫痫发作，以及其他明显不适合应用的疾病5.4苯巴比妥(1 )适应证：主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE，尤其对儿童SE可能更有效2)用药途径：静脉用药3 )用药剂量：成人SE患者可考虑首先缓慢静脉推注10-15mg/kg (速度50-100mg/min )，有效后以100-200mg/次，每天两次肌内 注射维持，持续1-2d，无效则停药，选择其他推荐药物4)注意事项：①国内供临床应用的苯巴比妥有肌内注射和静脉使 用两种针剂，但大多数厂商生产的剂型仅供肌内注射，因此在使用前 需要仔细核查，避免超说明书用药；②尽管国外有大量使用苯巴比妥 治疗SE的报道，并积累了丰富的临床经验，但国内受限于较长时间 缺少静脉剂型，因而几乎无大样本硏究的积累，在选用此药时须慎重 Yasiry等系统分析了 5种耐苯二氮类药物治疗惊厥性SE的硏究结果， 共纳入了 22个硏究798例惊厥性SE患者，分别选择左乙拉西坦、苯 巴比妥、苯妥英、丙戊酸钠及拉考酰胺治疗，发现左乙拉西坦的有效 率为 68.5%[95% 可信区间(CI)56.2%-78.7%]，丙戊酸为 75.7%(95%CI 63.7%-84.8% )，苯巴比妥为 73.6% ( 95%CI 58.3%-84.8% )，苯妥英钠为 50.2% (95%CI 34.2%-66.1% )，拉 考酰胺因资料不齐被剔除。
作者认为丙戊酸、左乙拉西坦、苯巴比妥 都是惊厥性SE患者可以考虑的选择，三者的疗效相差无几由于缺 乏一种疗法优于另一种疗法的客观数据，专家团队中 38.9%的专家主张先选用丙戊酸，34.35%主张先选用苯巴比妥5.5左乙拉西坦(1 )适应证：主要适应于地西泮和氯硝西泮治疗失败后的 SE以及多种药物治疗无效患者的联合用药，文献报道其对儿童睡眠中癫痫性电 持续状态(electrical status epilepticus during sleep ，ESES)可能 有效2)用药途径：静脉用药3 )用药剂量：成人SE患者可考虑1000-1500mg静脉推注，给药 速度为2-5mg/( kg.min )，若癫痫发作仍未停止或EEG提示有持续 性痫样放电，应考虑为RSE，可追加药量有效后可持续输注 0.05-2mg/( kg.h)，负荷量 1500-3000mg/d，最大剂量 4500mg，无效则停药，选择其他推荐药物联合用药主要是与苯二氮类合用， 用于治疗超级RSE与苯二氮类药物联合使用时，推荐使用左乙拉西 坦的剂量为2500mg缓慢静脉注射(>5min)，使用的方法有两种， 即在苯二氮类药物治疗失败的基础上加用左乙拉西坦，或与苯二氮类 药物同时应用。
4)注意事项：尽管国外有大量使用左乙拉西坦治疗SE的文献报道， 并积累了丰富的临床经验，但国内针剂上市时间不长，因而几乎没有 硏究的积累，在选用此药时须慎重5.6咪达唑仑(1)适应证：有硏究发现，首选咪达唑仑治疗SE的疗效优于地西泮或氯硝西泮，但并没有被同行广泛认同，且其对呼吸的抑制作用及对 血压的影响明显强于地西泮，同时受使用时条件(麻醉剂使用)的限 制，因而专家团队仍认为将咪达唑仑用于 RSE可能更符合目前的临床实践2) 用药途径：静脉用药3) 剂量：成人SE的静脉用药可考虑按0.1-0.2mg/kg静脉缓慢推 注(2-4mg/min )，如无效可重复1次，仍无效则停药，选用其他推 荐药物如有效，则可按0.1-0.3mg/ ( kg.h )静脉泵入，维持12h 在维持中复发可重复推注1次4)注意事项：咪达唑仑对呼吸有明显抑制作用，其降压作用也较 突出，因此，最好在神经重症病房内且在严密监护下使用，必要时需 要机械通气以推持呼吸功能5.7丙泊酚(1)适应证：没有证据表明首选异泊酚的疗效优于地西泮或氯硝西 泮，且其对呼吸的抑制作用及对血压的影响明显强于地西泮，同时也受使用时的条件限制，因而异泊酚的适应证主要是 RSE，在咪达唑仑治疗失败或不适合使用咪达唑仑时选用。
2) 用药途径：静脉用药3) 剂量：成人SE的静脉用药可考虑按1-2mg/kg静脉缓慢推注， 如无效可重复1次，仍无效则停药，选用其他推荐药物如有效，可 按1-4mg/( kg.h )静脉泵入，维持10-12h在维持中复发可再推注 1次4) 注意事项：①与咪达唑仑相同，丙泊酚的使用最好也在神经重 症病房内且在严密监护下使用，必要时需要机械通气以推持正常的呼 吸功能；②小剂量丙泊酚可引起SE，因此，除非特殊情况，一般在静 脉应用时不宜低于推荐剂量；③大剂量、长时间使用丙泊酚，特别是 输注速度大于100pg/( kg.min )时可能会引起横纹肌溶解症，需要 加以关注，必要时定期检查磷酸肌酸激酶可能对诊断有帮助咪达唑 仑及丙泊酚是治疗RSE的首选药物，并被广泛接受，考虑到丙泊酚有 可能会加剧SE的发生，因此，建议在咪达唑仑治疗失败后选用5.8氯胺酮(1 )适应证：主要适应于用咪达唑仑及丙泊酚治疗失败后的 RSE及多种药物治疗无效患者的联合用药Gaspard等在统计氯胺酮成功控制RSE的数据时发现，在选用氯胺酮之前已治疗失败的抗 SE药物种类中位数为6种；Rosati等的硏究结果也与此相近(5种)，此时加 用氯胺酮治疗的有效率可达到 66.7% (6/9),提示氯胺酮治疗RSE 一般用于晚期，在5-6种抗SE药治疗无效后才开始选用。
Borris等 开展的动物实验结果也支持上述结论：若在 SE出现后15min即选用氯胺酮，所有动物的SE均无法控制(0/4),但若在超级RSE出现后1h才开始使用，SE的控制率为100% (4/4)2) 用药途径：静脉用药3) 用药剂量：成人SE患者可考虑负荷剂量为1-3mg/kg (最大4.5mg/kg )，按最大速度 100pg/( kg。