Acute Hemorrhagic Necrotizing Enteritis 急性出血坏死性急性出血坏死性肠肠炎炎 C S 概概 述述 急性出血性坏死性急性出血性坏死性肠肠炎炎 (acute hemorrhagic necrotizing enteritis ，，AHNE) ? 一种危及生命的暴一种危及生命的暴发发性疾病 发发病病与与肠肠道缺血、感染道缺血、感染等因素有关，以春秋季等因素有关，以春秋季节发节发病病为为多 ? 病病变变主要累及小主要累及小肠肠，呈，呈节节段性，但少数病例可有全部段性，但少数病例可有全部小小肠肠及及结肠结肠受累以出血、坏死受累以出血、坏死为为特征 ? 主要主要临临床表床表现现为为腹痛、腹腹痛、腹胀胀、呕吐、腹泻、便血重、呕吐、腹泻、便血重症可出症可出现败现败血症和中毒性休克血症和中毒性休克 病病 因因 ? 与与C型型产产气气荚荚膜杆菌膜杆菌（（产产生生B毒素毒素? 的的Welchii杆菌杆菌）有关，）有关，B毒素可毒素可致致肠肠道道组织组织坏死，坏死，产产生坏疽性生坏疽性肠肠炎炎 其他其他饮饮食因素，如食因素，如饮饮食食习惯习惯突然突然改改变变，从多吃蔬菜，从多吃蔬菜转变为转变为多吃肉多吃肉食，使食，使肠肠内生内生态态学学发发生改生改变变，有，有利于利于Welchii杆菌的繁殖杆菌的繁殖 病病 理理 ? 肠肠壁小壁小动动脉内脉内纤维纤维蛋白沉着、栓塞蛋白沉着、栓塞而致而致小小肠肠出血和坏死出血和坏死 。
? 部位部位---- 空空肠肠及回及回肠肠多多见见全胃肠肠道均可受累道均可受累 ? 节节段性段性粘膜肿胀肿胀、广泛出血，被、广泛出血，被覆覆绿绿色假膜，与正常粘膜分界清楚色假膜，与正常粘膜分界清楚 ? 病病变变肠肠壁明壁明显显增厚、增厚、变变硬硬 ，，严严重者重者可致可致肠溃疡肠溃疡和和肠肠穿孔穿孔 临床分型 1、胃肠炎型：见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心、呕吐 2、中毒性休克型：出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病 1～5天内发生 3、腹膜炎型：有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液 4、肠梗阻型：有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠 5、肠出血型：以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水 临临 床床 表表 现现 ? 胃胃肠肠炎型炎型：腹痛、水：腹痛、水样样便、低便、低热热、、恶恶心、呕吐心、呕吐 ? 中毒性休克型中毒性休克型：高：高热热、寒、寒战战、、淡漠、嗜睡、淡漠、嗜睡、谵谵妄、休克妄、休克 ? 腹膜炎型腹膜炎型：明：明显显腹痛、腹痛、恶恶心呕吐心呕吐、腹、腹胀胀、急性腹膜炎，、急性腹膜炎，肠肠壁坏死或壁坏死或穿孔，腹腔血性渗出液。
穿孔，腹腔血性渗出液 ? 肠肠梗阻型梗阻型：腹：腹胀胀、腹痛、呕吐，、腹痛、呕吐，排便排气停止，排便排气停止，肠鸣肠鸣音消失 ? 肠肠出血型出血型：血水：血水样样或暗或暗红红色血便色血便，明，明显贫显贫血和脱水血和脱水 1、病史：起病急，发病前多有不洁饮食史受冷、劳累，肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素 2、腹痛：起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧 3、腹泻：便血腹痛发生后即可有腹泻粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭无里急后重出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达一月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等 4、恶心呕吐：常与腹痛、腹泻同时发生呕吐物可为黄水样，咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁 5、全身症状：起病后即可出现全身不适，软弱和发热等全身症状发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7渐退，而持续2周以上者少见。
6、腹部体征：相对较少有时可有腹部饱胀、见到肠型脐周和上腹部可有明显压痛早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失 辅辅 助助 检检 查查 ? 血象血象：：WBC升高，甚至升高，甚至40× 109／／L以上，中性粒以上，中性粒比例升高，核左移比例升高，核左移 RBC 及及HGB常降低 ? 粪粪便便检查检查：：粪粪便便检查检查外外观观呈暗呈暗红红或或鲜红鲜红色，或色，或隐隐血血试验试验强强阳性，阳性，镜镜下下见见大量大量红细红细胞，偶胞，偶见见脱落的脱落的肠肠系系膜可有少量或中等量膜可有少量或中等量脓细脓细胞 ? 腹部平片：腹部平片：X线检查线检查腹部平片可腹部平片可显显示示肠肠麻痹或麻痹或轻轻、、中度中度肠扩张肠扩张钡剂钡剂灌灌肠检查肠检查可可见肠见肠壁增厚，壁增厚，显显著水著水肿肿，，结肠结肠袋消失在部分病例尚可袋消失在部分病例尚可见见到到肠肠壁壁间间有气有气体，此征象体，此征象为为部分部分肠肠壁坏死，壁坏死，结肠细结肠细菌侵入所引起菌侵入所引起；或可；或可见见到到溃疡溃疡或息肉或息肉样样病病变变和僵直部分病例尚和僵直部分病例尚可出可出现肠痉挛现肠痉挛、狭窄和、狭窄和肠肠壁囊壁囊样积样积气。
气 诊诊 断断 有以下情况有以下情况应应考考虑虑本病本病 ? 急性腹痛、呕吐、腹泻、急性腹痛、呕吐、腹泻、发热发热、便血、、便血、肠肠梗阻等表梗阻等表现现, 迅速迅速出出现现全身中毒症状、休克和内全身中毒症状、休克和内脏脏功能衰竭，不能用其他疾病功能衰竭，不能用其他疾病解解释时释时; ? 突突发发左上腹或右下腹左上腹或右下腹为为主的持主的持续续性或性或阵发阵发性疼痛性疼痛; ? 腹腔腹腔镜镜：：肠肠管充血、渗出、管充血、渗出、肠肠壁粗糙、坏死僵硬、粘壁粗糙、坏死僵硬、粘连连等等; ? 腹部腹部 X线线：：肠肠管管积积气气, 有液平面有液平面, 卧位盆腔呈月形暗影卧位盆腔呈月形暗影紧紧靠靠盆腔下盆腔下缘缘(其他急腹症均无此特征其他急腹症均无此特征); ? 腹腔穿刺腹腔穿刺为为血性或血性或脓脓性性; ? 常常规规肛肛诊诊检查检查, 了解有无血便情况了解有无血便情况; ? 必要必要时进时进行行大便大便产产气气荚荚膜杆菌培养和内毒素膜杆菌培养和内毒素测测定定 鉴鉴 别别 诊诊 断断 ?腹痛伴发热、腹泻或血便、腹膜刺激征时腹痛伴发热、腹泻或血便、腹膜刺激征时, , 易误诊为易误诊为痢疾、消化道穿孔痢疾、消化道穿孔或急性克罗恩病或急性克罗恩病。
?急性菌痢急性菌痢：起病更急：起病更急, , 数小时内即有脓血便、高热、休克，多里急后重数小时内即有脓血便、高热、休克，多里急后重, , 大便可培养出致病菌大便可培养出致病菌 ?伤寒穿孔、阑尾穿孔伤寒穿孔、阑尾穿孔：急性阑尾炎多有转移性腹痛过程及固定压痛点：急性阑尾炎多有转移性腹痛过程及固定压痛点, , 早期常无发热和腹泻早期常无发热和腹泻; ;伤寒穿孔患者可有持续高热、腹膜刺激征和伤寒穿孔患者可有持续高热、腹膜刺激征和 X X 线线膈下游离气体膈下游离气体, ,多在病程第多在病程第2 2～～3 3 周并发肠出血周并发肠出血, ,以血培养和以血培养和( (或或) )骨髓培骨髓培养出伤寒杆菌为确诊依据养出伤寒杆菌为确诊依据 ?绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻：腹痛突出而剧烈：腹痛突出而剧烈, , 腹胀、呕吐更重腹胀、呕吐更重, , 无排便排气无排便排气, , 便血便血出现晚且量少出现晚且量少, , 而急性出血性坏死性肠炎出现完全性肠梗阻之前常先有而急性出血性坏死性肠炎出现完全性肠梗阻之前常先有腹泻、便血腹泻、便血; ; ?腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜：无腹泻和发热：无腹泻和发热, , 中毒症状不重中毒症状不重; ; ?急性克罗恩病急性克罗恩病：与急性出血性坏死性肠炎鉴别较困难：与急性出血性坏死性肠炎鉴别较困难, ,但多转为慢性但多转为慢性, , 经常复发经常复发, ,而后者极少复发。
而后者极少复发 并发症 可见肠系膜局部淋巴结肿大、软化，肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿、个别尚可伴有肾上腺灶性坏死严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症 ? 肠梗阻：由于细菌、内毒素的作用，肠壁充血、水肿、失去弹性及蠕动，肠内容物潴留，发生小肠梗阻症状临床易误诊为机械性肠梗阻 ? 休克和DIC：细菌、内毒素吸收入血液，引起全身中毒病症和血流动力学紊乱，约有1/4的患者可发生中毒性休克和DIC 治治 疗疗 非手非手术疗术疗法法为为主，必要主，必要时时手手术术治治疗疗 ? （（1）一般治）一般治疗疗休息、禁食，腹痛、便血和休息、禁食，腹痛、便血和发热发热期期应应完全卧床休息和禁食直至呕吐停止，便血减少，腹完全卧床休息和禁食直至呕吐停止，便血减少，腹痛减痛减轻时轻时方可方可进进流流质饮质饮食，以后逐食，以后逐渐渐加量禁食期加量禁食期间间应应静脉静脉输输入高入高营营养液，如养液，如 10％葡萄糖、复方氨基酸和％葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等水解蛋白等过过早早摄摄食可能食可能导导致疾病复致疾病复发发，但，但过迟过迟恢恢复复进进食又可能影响食又可能影响营营养状况，延养状况，延迟迟康复。
腹康复腹胀胀和呕吐和呕吐严严重者可作胃重者可作胃肠肠减减压压腹痛可给给予解予解痉剂痉剂 （2）纠正水电解质紊乱本病失水、失钠和失钾者较多见可根据病情酌定输液总量和成分成人2000～3000ml/d，其中5％～10％葡萄糖液约占2／3～3／4，生理盐水约占1／3～1／4，并加适量氯化钾 （3）抗休克迅速补充有效循环血容量除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用 （4）抗生素控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g／d）、庆大霉素（16～24万u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6．0g/d）、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用 （5）肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险一般应用不超过3～5天；儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2．5mg/d；成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg／d，均由静脉滴入。
（6）对症疗法严重腹痛者可予度冷丁；高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温 治治 疗疗 外科手外科手术术 适适应应症症：： (1)在治在治疗过疗过程中出程中出现现腹膜炎腹膜炎肠肠梗阻体征梗阻体征 (2)多次大量便血未能控制，多次大量便血未能控制， 腹部腹部肠肠型明型明显显者 (3)病情病情进进行性加重行性加重 (4)中毒性休克征治中毒性休克征治疗疗血血压压不不稳稳者 (5)不能排除外科急腹症不能排除外科急腹症 (6)腹穿腹穿获脓获脓性血性渗液者性血性渗液者 手手术术方法方法：： (1)肠肠管内无坏死或穿孔者，可予管内无坏死或穿孔者，可予普普鲁鲁卡因卡因肠肠系膜封系膜封闭闭，以改，以改善病善病变变段的血循段的血循环环；； (2)病病变严变严重而局限者可作重而局限者可作肠肠段切除并吻合段切除并吻合；； (3)肠肠坏死或坏死或肠肠穿孔者，可作穿孔者，可作肠肠段切除、穿孔修段切除、穿孔修补补或或肠肠外置外置术术 THANKS! 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。
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