重症营养常规与重症营养常规与2021SCCM/ASPEN营养指南营养指南解读解读重症医学科重症医学科 苏龙翔苏龙翔 营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的开展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标•合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症•营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间〔LOS〕、增加死亡率、增加医疗花费〔Costs〕 评估015•采用ASPEN评分法〔NRS‐2002〕 营养支持的原那么015•重症病人的营养支持应尽早开始•重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力•只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持•任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 营养支持途径015•肠外营养支持〔PN〕•肠内营养营养支持〔EN〕•随着临床营养支持的开展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持〔EN〕 •PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 •早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 危重病人能量补充原那么 •急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡〞原那么〔20 ‐ 25 kcal/kg•day〕；•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加〔30‐35 kcal/kg•day〕“允许性低热卡〞其目的在于：防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 。
肠内营养支持〔EN〕•胃肠道功能存在〔或局部存在〕，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养•只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 •对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养•重症病人在接受肠内营养〔特别经胃〕时应采取半卧位，理想情况为30‐45度•无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养•通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24‐48小时内〞，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 肠内营养的禁忌症 •当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔•严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化•对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 肠内营养途径选择与营养管放置 •鼻胃管〔最常用〕•鼻空肠〔最适宜〕•经皮内镜下胃造口〔percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG〕•经皮内镜下空肠造口术〔percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ〕•其他 肠内营养的制剂选择 华瑞系列华瑞系列 流程 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入能摄入80％以上的营养％以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？〔腹泻便秘〕肠道功能问题？〔腹泻便秘〕膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否 常见并发症及处理在EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受病症即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度并发症：胃潴留：1〕每6h抽空一次，如潴留量≤200那么维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml那么应降低速度或停止；2〕应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3〕保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞 肠外营养支持〔PN〕 指征：•胃肠道功能障碍的重症病人•由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人•存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 相对禁忌：–早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡–严重肝功能衰竭，肝性脑病–急性肾功能衰竭存在严重氮质血症–严重高血糖尚未控制 肠外营养途径•经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径〔或PICC〕；•营养液容量、浓度不高，接受局部肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径； •荟萃分析说明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 〔CRBI〕和导管细菌定植的发生率明显降低； 肠外营养支持〔PN〕的时机 •如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。
对于既往体健、无蛋白质‐热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养•假设有证据证实入院时即存在蛋白质‐热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养•当患者备上消手术，无法肠内营养时•营养不良：术前5‐7天开始肠外营养，并持续至术后•无营养不良：推迟至术后5‐7天开始肠外营养•仅对估计疗程≥7天患者采用 肠外营养补充该给多少？•评估营养需要：•间接能量测定仪•HB公式〔通常偏高10%〕：A=年龄〔y〕，H=身高〔cm〕，W=体重〔kg〕• BEE(男• BEE(女•根据体重：BMI≥30kg/m2使用调整体重•调整体重=IBW+0.25(ABW‐IBW)或1.1×IBW•理想体重〔IBW〕• 男性=50kg+[2.3kg×〔身高cm‐152〕• 女性=45.5kg+[2.3kg×〔身高cm‐152〕•校正体重〔Adjusted body weight, ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重•使第一周内肠内营养能到达目标能量的50‐65%；如果7‐10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利 肠外补充的主要营养素 •碳水化合物•脂肪乳剂 •氨基酸/蛋白质 •水、电解质的补充 •微营养素的补充〔维生素与微量元素〕 原那么•葡萄糖〔〕是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整；〔肠内营养4kcal/g〕；•脂肪〔 9kcal/g 〕补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注； 异丙酚：1kal/ml；•蛋白质〔 4kcal/g 〕供给量一般为1.2‐1.5g/kg•day，约相当于氮0.20‐0.25g/kg·day；热氮比100‐150kcal：1gN；•降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；•维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。
创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量 肠外营养相关并发症•代谢性并发症•技术性并发症•感染性并发症 TPN配制•确定目标能量•计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪•确定蛋白质供给•添加维生素等微量元素•注意调整液体量和渗透压Tips：：Dextrose 5g=1mOsmAA 10g=1mOsm=1mOsmElectrolytes 1 mEq(毫克/当量) =1mOsm 营养支持监测营养支持监测 A 营养评估营养评估Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食缺乏的患者进行营养风险评估且预计摄食缺乏的患者进行营养风险评估〔如营养风险评分〔如营养风险评分NRS-2002，，NUTRIC 评分〕。
高营养风险患者的识别，最评分〕高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益可能使其从早期肠内营养治疗中获益A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标风险的评估我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在在ICU的应用并非得到验证。
的应用并非得到验证 NRS-2002Risk>3；High risk≥5 NUTRIC评分评分Without IL-6≥5；IL-6≥6 A 营养评估营养评估Question: What is the best method for determining energy needs in the critically ill adult patient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最正确方法是什么？问题：确定成年危重病患者能量需求的最正确方法是什么？A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.[Quality of Evidence: Very Low]如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，间接测热法，indirect calorimetry，，IC) 确定能量需求。
确定能量需求［证据质量：非常低］［证据质量：非常低］ A3b. Based on expert consensus, in the absence of IC, we suggest that a published predictive equation or a simplistic weight-based equation (25–30 kcal/kg/ day) be used to determine energy requirements. (see section Q for obesity recommendations.)根据专家共识，当没有根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求〔见确定能量需求〔见Q局部有关肥胖患者的推荐意局部有关肥胖患者的推荐意见〕 A 营养评估营养评估Question: Should protein provision be monitored independently from energy provision in critically ill adult patients?问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质问题：对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？量？A4. Based on expert consensus, we suggest an ongoing evaluation of adequacy of protein provision be performed.根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性。
根据专家共识，我们建议连续评估蛋白质供给的充分性The decision to add protein modules should be based on an ongoing assessment of adequacy of protein intake. Weight-based equations (e.g., 1.2–2.0 g/kg/day) may be used to monitor adequacy of protein provision by comparing the amount of protein delivered to that prescribed, especially when nitrogen balance studies are not available to assess needs (see section C4). B 开始肠内营养开始肠内营养Question: What is the benefit of early EN in critically ill adult patients compared to withholding or delaying this therapy?问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予问题：对于成年危重病患者而言，与不给予或延迟给予EN相比，早期相比，早期EN有何有何益处？益处？B1. We recommend that nutrition support therapy in the form of early EN be initiated within 24–48 hours in the critically ill patient who is unable to maintain volitional intake.[Quality of Evidence: Very Low]对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 – 48小时内通过早期EN开始营养支持治疗。
［证据质量：非常低］ B 开始肠内营养开始肠内营养Question: Is there a difference in outcome between the use of EN or PN for adult critically ill patients?问题：成年危重病患者使用问题：成年危重病患者使用EN或或PN对预后的影响有何不同？对预后的影响有何不同？B2. We suggest the use of EN over PN in critically ill patients who require nutrition support therapy.[Quality of Evidence: Low to Very Low]对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非而非PN的营养供给方的营养供给方式［证据质量：低至非常低］［证据质量：低至非常低］ B 开始肠内营养开始肠内营养Question: Is the clinical evidence of contractility (bowel sounds, flatus) required prior to initiating EN in critically ill adult patients?问题：在成年危重病患者开始问题：在成年危重病患者开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据〔肠鸣音，排气前是否需要有肠道蠕动的证据〔肠鸣音，排气〕？〕？B3. Based on expert consensus, we suggest that, in the majority of MICU and SICU patient populations, while GI contractility factors should be evaluated when initiating EN, overt signs of contractility should not be required prior to initiation of EN.基于专家共识，我们建议，对于多数基于专家共识，我们建议，对于多数MICU和和SICU患者，尽管启用患者，尽管启用EN时需要对时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。
胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征 B 开始肠内营养开始肠内营养Question: What is the preferred level of infusion of EN within the GI tract for critically ill patients? How does the level of infusion of EN affect patient outcomes?问题：危重病患者胃肠道输注问题：危重病患者胃肠道输注EN的最正确速度是多少？的最正确速度是多少？EN输注速度如何影响输注速度如何影响患者预后？患者预后？B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN.[Quality of Evidence: Moderate to High]对于具有误吸高危因素〔见对于具有误吸高危因素〔见D4局部〕或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推局部〕或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢荐减慢EN输注的速度。
输注的速度［证据质量：中至高］［证据质量：中至高］B4b. Based on expert consensus we suggest that, in most critically ill patients, it is acceptable to initiate EN in the stomach.基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的基于专家的共识，我们建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式 B 开始肠内营养开始肠内营养Question: Is EN safe during periods of hemodynamic instability in adult critically ill patients?问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时问题：对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否平安？是否平安？B5. Based on expert consensus, we suggest that in the setting of hemodynamic compromise or instability, EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. Initiation/reinitiation of EN may be considered with caution in patients undergoing withdrawal of vasopressor support.根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了直至患者接受了充分的复苏治疗和〔或〕病情稳定。
对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑充分的复苏治疗和〔或〕病情稳定对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始谨慎开始或重新开始EN C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question: What population of patients in the ICU setting does not require nutrition support therapy over the first week of hospitalization?问题：哪些患者住问题：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？的第一周内无需营养支持治疗？C1. Based on expert consensus, we suggest that patients who are at low nutrition risk with normal baseline nutrition status and low disease severity (for example, NRS-2002 ≤ 3 or NUTRIC score ≤ 5) who cannot maintain volitional intake do NOT require specialized nutrition therapy over the first week of hospitalization in the ICU.根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及根底营养状况正常、疾病较轻〔根据专家共识，我们建议那些营养风险较低及根底营养状况正常、疾病较轻〔例如例如NRS-2002 ≤ 3 或或 NUTRIC评分评分≤ 5〕的患者，即使不能自主进食，住〕的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。
的第一周内不需要特别给予营养治疗 C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question: For which population of patients in the ICU setting is it appropriate to provide trophic EN over the first week of hospitalization?问题：哪些问题：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养患者在住院第一周内适合滋养型喂养 (trophic EN)？？We recommend that either trophic or full nutrition by EN is appropriate for patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS)/acute lung injury (ALI) and those expected to have a duration of mechanical ventilation ≥ 72 hours, as these two strategies of feeding have similar patient outcomes over the first week of hospitalization.[Quality of Evidence: High]对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
［证据质量：高］trophic EN (defined as 10–20 kcal/hr or up to 500 kcal/day) for one week C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question: What population of patients in the ICU requires full EN (as close as possible to target nutrition goals) beginning in the first week of hospitalization? How soon should target nutrition goals be reached in these patients?问题：哪些问题：哪些ICU患者住院第一周需要足量患者住院第一周需要足量EN〔尽可能接近目标喂养量〕？这些〔尽可能接近目标喂养量〕？这些患者应多长时间到达目标量？患者应多长时间到达目标量？C3. Based on expert consensus, we suggest that patients who are at high nutrition risk (for example, NRS-2002 > 5 or NUTRIC score ≥ 5, without interleukin-6) or severely malnourished should be advanced toward goal as quickly as tolerated over 24–48 hours while monitoring for refeeding syndrome. Efforts to provide > 80% of estimated or calculated goal energy and protein within 48–72 hours should be made in order to achieve the clinical benefit of EN over the first week of hospitalization.根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者〔如：根据专家共识，我们建议具有高营养风险患者〔如：NRS-2002 >3 或不考虑或不考虑IL-6情况下情况下NUTRIC评分评分≥ 5〕或严重营养不良患者〔〕或严重营养不良患者〔 NRS-2002 >5 〕，〕， 应在应在24 – 48小时到达并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。
争取于小时到达并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征争取于48 – 72小时小时提供提供> 80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益 C 肠内营养剂量肠内营养剂量Question: Does the amount of protein provided make a difference in clinical outcomes of adult critically ill patients?问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？问题：蛋白质供给量对成年危重病患者临床结局有何不同影响？C4. We suggest that sufficient (high-dose) protein should be provided. Protein requirements are expected to be in the range of 1.2–2.0g/kg actual body weight per day, and may likely be even higher in burn or multi- trauma patients (see sections M and P).[Quality of Evidence: Very Low]我们建议充分的〔大剂量的〕蛋白质供给。
蛋白质需求预计为我们建议充分的〔大剂量的〕蛋白质供给蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg〔〔实际体重〕实际体重〕/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高〔见天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高〔见M和和P局部局部〕［证据质量：非常低］［证据质量：非常低］ D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: How should tolerance of EN be monitored in the adult critically ill population?问题：如何监测成年危重病患者问题：如何监测成年危重病患者EN耐受性？耐受性？D1. Based on expert consensus, we suggest that patients should be monitored daily for tolerance of EN. We suggest that inappropriate cessation of EN should be avoided. We suggest that ordering a feeding status of nil per os (NPO) for the patient surrounding the time of diagnostic tests or procedures should be minimized to limit propagation of ileus and to prevent inadequate nutrient delivery.根据专家共识，我们建议应每日监测根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。
我们建议应当防止不恰当的中耐受性我们建议应当防止不恰当的中止止EN我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态态(NPO)的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给缺乏的医嘱，以免肠梗阻加重，并防止营养供给缺乏 D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: Should GRVs be used as a marker for aspiration to monitor ICU patients on EN?问题：问题：GRV是否应当作为接受是否应当作为接受EN的的ICU患者监测误吸的指标？患者监测误吸的指标？D2a. We suggest that GRVs not be used as part of routine care to monitor ICU patients on EN.我们建议不应当把我们建议不应当把GRV作为接受作为接受EN的的ICU患者常规监测的指标患者常规监测的指标 D2b. We suggest that, for those ICUs where GRVs are still utilized, holding EN for GRVs < 500 ml in the absence of other signs of intolerance (see section D1) should be avoided.[Quality of Evidence: Low]我们建议，对于仍然监测我们建议，对于仍然监测GRV的的ICU，应当防止在，应当防止在GRV < 500 ml且无其他不耐且无其他不耐受表现〔见受表现〔见D1局部〕时中止局部〕时中止EN。
[证据质量：低证据质量：低] D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: Should EN feeding protocols be used in the adult ICU setting?问题：成人问题：成人ICU是否需要制定是否需要制定EN喂养方案？喂养方案？D3a. We recommend that enteral feeding protocols be designed and implemented to increase the overall percentage of goal calories provided.[Quality of Evidence: Moderate to High]我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以提高实现目标喂养的比例[证据质量：中至高] D3b. Based on expert consensus, we suggest that use of a volume-based feeding protocol or a top-down multi-strategy protocol be considered.D3b. 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案(top-down multi-strategy protocol)。
Topdown multi-strategy protocols typically use volume-based feeding in conjunction with prokinetic agents and post-pyloric tube placement initially (among other strategies), with prokinetic agents stopped in patients who demonstrate lack of need D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: How can risk of aspiration be assessed in critically ill adults patients receiving EN, and what measures may be taken to reduce the likelihood of aspiration pneumonia?问题：对于接受问题：对于接受EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？哪些措施可减少吸入的危重病患者，如何评估误吸的风险？哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？性肺炎的风险？D4. Based on expert consensus, we suggest that patients placed on EN should be assessed for risk of aspiration, and that steps to reduce risk of aspiration and aspiration pneumonia should be proactively employed.根据专家共识，我们建议对接受根据专家共识，我们建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险D4a. We recommend diverting the level of feeding by post-pyloric enteral access device placement in patients deemed to be at high risk for aspiration (see also section B5)[Quality of Evidence: Moderate to High]对于误吸风险高的患者〔见对于误吸风险高的患者〔见B5局部〕，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂局部〕，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路[证据质量：中至高证据质量：中至高] D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 D4b. Based on expert consensus, we suggest that for high-risk patients or those shown to be intolerant to bolus gastric EN, delivery of EN should be switched to continuous infusion.根据专家共识，对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，我们建议采用持续输注的方式给予EN。
D4c. We suggest that, in patients at high risk of aspiration, agents to promote motility, such as prokinetic medications (metoclopramide or erythromycin), be initiated where clinically feasible.[Quality of Evidence: Low]对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物〔甲氧氯普胺或红霉素〕[证据质量：低]D4d. Based on expert consensus, we suggest that nursing directives to reduce risk of aspiration and VAP be employed. In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30–45° and use of chlorhexidine mouthwash twice a day should be considered.依据专家共识，我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。
对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°– 45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理 D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: Are surrogate markers useful in determining aspiration in the critical care setting?问题：在问题：在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？中，替代指标能否判断是否发生误吸？D5. Based on expert consensus, we suggest that neither blue food coloring nor any coloring agent be used as a marker for aspiration of EN. Based on expert consensus, we also suggest that glucose oxidase strips not be used as surrogate markers for aspiration in the critical care setting.根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。
根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸 D 肠内营养的耐受性与充分性肠内营养的耐受性与充分性 Question: How should diarrhea associated with EN be assessed in the adult critically ill population?问题：如何评估成年危重病患者问题：如何评估成年危重病患者EN相关性腹泻？相关性腹泻？D6. Based on expert consensus, we suggest that EN NOT be automatically interrupted for diarrhea but rather that feeds be continued while evaluating the etiology of diarrhea in an ICU patient to determine appropriate treatment.根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗 E 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 Question: Which formula should be used when initiating EN in the critically ill patient?问题：危重病患者的早期问题：危重病患者的早期EN应使用哪种配方？应使用哪种配方？E1. Based on expert consensus, we suggest using a standard polymeric formula when initiating EN in the ICU setting. We suggest avoiding the routine use of all specialty formulas in critically ill patients in a MICU and disease-specific formulas in the SICU.根据专家共识，我们建议根据专家共识，我们建议ICU患者开始患者开始EN时选择标准多聚体配方肠内营养制剂。
时选择标准多聚体配方肠内营养制剂我们建议我们建议MICU的危重病患者应防止常规使用各种特殊配方制剂，的危重病患者应防止常规使用各种特殊配方制剂，SICU患者应患者应防止常规应用疾病专属配方肠内营养制剂防止常规应用疾病专属配方肠内营养制剂 E 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 Question: Do immune-modulating enteral formulations have an impact on clinical outcomes for the critically ill patient regardless of the ICU setting?问题：免疫调节型肠内营养制剂能否影响问题：免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？危重病患者的临床结局？E2. We suggest immune-modulating enteral formulations (arginine with other agents, including eicosapentaenoic acid [EPA], docosahexaenoic acid [DHA], glutamine, and nucleic acid) should not be used routinely in the MICU. Consideration for these formulations should be reserved for patients with TBI and perioperative patients in the SICU (see sections O and M).[Quality of Evidence: Very Low]我们建议在我们建议在MICU不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂〔精氨酸及其他药物，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂〔精氨酸及其他药物，包括二十碳五烯酸包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸〕。
上述、谷氨酰胺与核苷酸〕上述制剂可用于颅脑创伤与制剂可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者的围术期患者[证据质量：非常低证据质量：非常低] E 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 Question: Should EN formulas with fish oils (FOs), borage oil and antioxidants be used in patients with ALI or ARDS?问题：问题：ALI或或ARDS患者是否需要使用含鱼油患者是否需要使用含鱼油(FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂的肠、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？内营养配方？E3. We cannot make a recommendation at this time regarding the routine use of an enteral formulation characterized by an antiinflammatory lipid profile (e.g., omega-3 FOs, borage oil) and antioxidants, in patients with ARDS and severe ALI, given conflicting data.[Quality of Evidence: Low to Very Low]有关有关ARDS与严重与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪〔例如患者使用含有抗炎作用的脂肪〔例如ω-3 FOs，琉璃苣油，琉璃苣油〕及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推〕及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。
荐[证据质量：低至非常低证据质量：低至非常低] E 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 Question: In adult critically ill patients, what are the indications, if any, for enteral formulations containing soluble fiber or small peptides?问题：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是问题：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？什么？E4a. We suggest that a commercial mixed fiber formula not be used routinely in the adult critically ill patient prophylactically to promote bowel regularity or prevent diarrhea.[Quality of Evidence: Low]我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。
[证据质量：低] E 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 E4b. Based on expert consensus, we suggest considering use of a commercial mixed fiber-containing formulation if there is evidence of persistent diarrhea. We suggest avoiding both soluble and insoluble fiber in patients at high risk for bowel ischemia or severe dysmotility. We suggest considering use of small peptide formulations in the patient with persistent diarrhea, with suspected malabsorption, ischemia, or lack of response to fiber.根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂。
对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议防止选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方对于持续性腹泻、可疑吸收不良、肠缺血或纤维耐受不佳的患者，我们建议使用短肽型肠内营养配方 F 辅助治疗辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standard non-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方根底上添加纤患者均需在标准肠内营养配方根底上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方根底上添加纤维素作为辅助治维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方根底上添加纤维素作为辅助治疗？疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g., fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be considered for routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维〔如低聚果糖性可溶性纤维〔如低聚果糖[FOSs], 菊粉〕。
合并腹泻患者推荐添加菊粉〕合并腹泻患者推荐添加10-20g可可溶性纤维，于溶性纤维，于24小时内分次给予小时内分次给予 F 辅助治疗辅助治疗Question: Is there a role for probiotic administration in critically ill patients? Is there any harm in delivering probiotics to critically ill patients?问题：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？问题：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重症患者造成伤害？F2. We suggest that, while the use of studied probiotics species and strains appear to be safe in general ICU patients, they should be used only for select medical and surgical patient populations for which RCTs have documented safety and outcome benefit. We cannot make a recommendation at this time for the routine use of probiotics across the general population of ICU patients.[Quality of Evidence: Low]虽然研究所用的益生菌类别与菌种在综合虽然研究所用的益生菌类别与菌种在综合ICU患者显示是平安的，但也仅限用患者显示是平安的，但也仅限用于那些于那些RCT研究证实平安且有益预后的内外科患者，目前尚不能推荐此范围以研究证实平安且有益预后的内外科患者，目前尚不能推荐此范围以外外ICU患者常规使用益生菌制剂。
患者常规使用益生菌制剂[证据质量：低证据质量：低] F 辅助治疗辅助治疗Question: Does the provision of antioxidants and trace minerals affect outcome in critically ill adult patients?问题：补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？问题：补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者的预后会有影响吗？F3. We suggest that a combination of antioxidant vitamins and trace minerals in doses reported to be safe in critically ill patients be provided to those patients who require specialized nutrition therapy[Quality of Evidence: Low]对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的平安剂量补充抗氧化对于需要特殊营养治疗的重症患者，我们建议依据报道的平安剂量补充抗氧化维生素与微量元素。
维生素与微量元素[证据质量：低证据质量：低]F4. We suggest that supplemental enteral glutamine NOT be added to an en regimen routinely in critically ill patients.[Quality of Evidence: Moderate]我们建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者我们建议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症患者EN的常规处方中的常规处方中[证据质量：中证据质量：中] G 何时应用何时应用PN Question: When should PN be initiated in the adult critically ill patient at low nutrition risk?问题：低营养风险的成年危重病患者，何时应开始问题：低营养风险的成年危重病患者，何时应开始PN？？G1. We suggest that, in the patient at low nutrition risk (for example, NRS-2002 ≤ 3 or NUTRIC score ≤ 5), exclusive PN be withheld over the first 7 days following ICU admission if the patient cannot maintain volitional intake and if early EN is not feasible.[Quality of Evidence: Very Low]我们建议，对于低营养风险〔如：我们建议，对于低营养风险〔如：NRS-2002≤3或或NUTRIC评分评分≤5〕、不适宜〕、不适宜早期肠内营养、且入早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口摄食量的患者，天仍不能保证经口摄食量的患者，7天后给予天后给予PN支持。
支持 G 何时应用何时应用PN G3. We recommend that, in patients at either low or high nutrition risk, use of supplemental PN be considered after 7 to 10 days if unable to meet > 60% of energy and protein requirements by the enteral route alone. Initiating supplemental PN prior to this 7–10-day period in critically ill patients on some en does not improve outcomes and may be detrimental to the patient.[Quality of Evidence: Moderate]无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍缺乏目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。
[证据质量：中] H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: In the appropriate candidate for PN (high risk or severely malnourished), should the dose be adjusted over the first week of hospitalization in the ICU?问题：对于具有问题：对于具有PN适应症的患者〔高风险或严重营养不良〕，住适应症的患者〔高风险或严重营养不良〕，住ICU第一周应第一周应如何调整营养供给量？如何调整营养供给量？H2. We suggest that hypocaloric PN dosing (≤ 20 kcal/kg/day or 80% of estimated energy needs) with adequate protein (≥ 1.2g protein/kg/day) be considered in appropriate patients (high risk or severely malnourished) requiring PN, initially over the first week of hospitalization in the ICU.[Quality of Evidence: Low]对于高营养风险或严重营养不良、需要对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住支持的患者，我们建议住ICU第一周第一周内给予低热卡内给予低热卡PN〔〔≤20 kcal/kg/day 或能量需要目标的或能量需要目标的80%〕，以及充分的蛋〕，以及充分的蛋白质补充〔白质补充〔≥ 1.2 g/kg/day〕。
〕[证据质量：低证据质量：低] H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: Should soy-based IV fat emulsions (IVFE) be provided in the first week of ICU stay? Is there an advantage to using alternative IVFE (i.e., medium-chain triglycerides [MCT], olive oil [OO], FO, mixture of oils) over traditional soybean oil (SO)-based lipid emulsions in critically ill adult patients?问题：成年危重症患者在收住问题：成年危重症患者在收住ICU第一周内是否给予大豆油根底的静脉脂肪乳第一周内是否给予大豆油根底的静脉脂肪乳剂剂(IVFE)？给予新一代的静脉脂肪乳剂〔含中链甘油三酯？给予新一代的静脉脂肪乳剂〔含中链甘油三酯[MCT]，橄榄油，橄榄油[OO]，鱼油，鱼油[FO]，混合油类〕，是否比传统大豆油根底的脂肪乳剂更有优势？，混合油类〕，是否比传统大豆油根底的脂肪乳剂更有优势？H3a. We suggest withholding or limiting SO-based IVFE during the first week following initiation of PN in the critically ill patient to a maximum of 100 g/week (often divided into 2 doses/week) if there is concern for essential fatty acid deficiency.[Quality of Evidence: Very Low]危重病患者开始危重病患者开始PN的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油根底的静脉脂肪乳剂的第一周，我们建议暂缓或限制大豆油根底的静脉脂肪乳剂输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为输注，如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g／每周〔常分／每周〔常分2次补次补充〕。
充〕[证据质量：非常低证据质量：非常低] H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 H3b. Alternative IVFE may provide outcome benefit over soy-based IVFE; however, we cannot make a recommendation at this time due to lack of availability of these products in the U.S. When these alternative IVFEs (SMOF, MCT, OO and FO) become available in the United States, based on expert opinion, we suggest that their use be considered in the critically ill patient who is an appropriate candidate for PN.新一代的IVFE比大豆油根底的IVFE对预后具有更好影响；但是，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。
根据专家意见，一旦这类脂肪乳剂〔SMOF, MCT, OO, FO〕在美国上市，建议在有PN适应症的重症患者使用 H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: Is there an advantage to using standardized commercially available PN (premixed PN) versus compounded PN admixtures?问题：标准商品化的问题：标准商品化的PN〔预混合的〔预混合的PN制剂〕比配置的制剂〕比配置的PN混合液更有优势吗？混合液更有优势吗？H4. Based on expert consensus, use of standardized commercially available PN versus compounded PN admixtures in the ICU patient has no advantage in terms of clinical outcomes.根据专家共识，标准商品化的根据专家共识，标准商品化的PN制剂〔多腔袋〕与配置制剂〔多腔袋〕与配置PN液相比，未见任何液相比，未见任何影响影响ICU患者临床结局的优势。
患者临床结局的优势 H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: What is the desired target blood glucose range in adult ICU patients?问题：成年问题：成年ICU患者预期的血糖控制目标是多少？患者预期的血糖控制目标是多少？H5. We recommend a target blood glucose range of 140– or 150–180 mg/dl for the general ICU population; ranges for specific patient populations (post-cardiovascular surgery, head trauma) may differ and are beyond the scope of this guideline.[Quality of Evidence: Moderate]我们推荐综合我们推荐综合ICU患者的血糖控制目标在：患者的血糖控制目标在：140–180 或或 150–180 mg/dl；特殊；特殊患者〔心血管术后，颅脑损伤〕可能有超出指南的不同推荐。
患者〔心血管术后，颅脑损伤〕可能有超出指南的不同推荐[证据质量：中证据质量：中] H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: Should parenteral glutamine be used in the adult ICU patient?问题：成年问题：成年ICU患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？患者肠外支持是否应补充谷氨酰胺？H6. We recommend that parenteral glutamine supplementation NOT be used routinely in the critical care setting.[Quality of Evidence: Moderate]我们推荐危重病患者肠外营养期间无无需常规补充谷氨酰胺[证据质量：中] H PN最大获益的适应症最大获益的适应症 Question: In transition feeding, as an increasing volume of EN is tolerated by a patient already receiving PN, at what point should the PN be terminated?问题：接受问题：接受PN支持的患者向支持的患者向EN过渡期间，如过渡期间，如EN量逐渐增加，何时应终止量逐渐增加，何时应终止PN？？H7. Based on expert consensus, we suggest that, as tolerance to EN improves, the amount of PN energy should be reduced and finally discontinued when the patient is receiving > 60% of target energy requirements from EN.根据专家共识，当根据专家共识，当EN耐受性提高，到达目标能量耐受性提高，到达目标能量60%以上时，我们建议经以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。
途径供给的能量可逐渐减量至终止 I 呼吸衰竭呼吸衰竭 I1、我们建议，对于ICU内急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖营养配方，用于调节呼吸商以减少二氧化碳的产生〔注意勿与第E3条混淆〕证据级别：极低〕I2、依据专家共识，对于急性呼吸衰竭的患者，建议给予高能量密度的肠内营养以限制液体入量〔特别是容量负荷较高的患者〕I3、依据专家共识，建议密切监测血磷，必要时适当的补充磷酸盐 J 肾功能衰竭肾功能衰竭 J1、依据专家共识，对于急性肾功能衰竭或者急性肾损伤的ICU患者，建议使用标准的肠内营养配方，推荐每日给予的蛋白和25-30kcal/kg的热卡如果存在明显的电解质紊乱，可考虑使用电解质结构比适宜的肾衰专用营养配方J2、我们推荐，对于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供给，最大可到每日对于肾功能不全的患者，不应该通过限制蛋白摄入的手段来减少透析治疗〔证据级别：极低〕 K 肝功能衰竭肝功能衰竭 K1、依据专家共识，建议对于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管内容量减少、水肿、门脉高压和低蛋白血症多重因素的影响，在用预测公式计算能量和蛋白时，使用干重或者正常体重来替代目前体重肝衰竭患者不建议限制蛋白摄入，具体可参考其他重症患者的营养方案〔见C4〕。
K2、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，在实施营养治疗时优先给予肠内营养K3、依据专家共识，对于ICU内急性或者慢性肝病患者，建议给予标准肠内营养配方目前没有证据说明，对于已经接受一线药物〔作用于肠道内的抗生素和乳果糖等〕治疗的肝性脑病患者改用支链氨基酸营养配方可以改善其昏迷程度 L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L1a、依据专家共识，建议急性胰腺炎患者启动营养治疗前应评估疾病严重程度来指导营养治疗由于急性胰腺炎病情变化快，建议反复重新评估是否能够耐受肠内营养以及是否需要制定特殊的营养治疗方案L1b、我们建议，对于轻型急性胰腺炎患者，无需额外制定特殊的营养治疗方案，只要患者能够耐受，逐渐增加经口进食量即可如果7天内发生了一些无法预计的并发症，或者增加经口进食量后患者不能耐受，那么应该考虑制定特殊的营养治疗方案〔证据级别：极低〕L1c、我们建议，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空肠管，启动肠内营养时以滋养性的速度，并在容量复苏完成后〔收入后24-48小时〕增加至目标量〔证据级别：极低〕 L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L2、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，启动肠内营养时，使用标准的聚合配方虽然重症急性胰腺炎使用免疫增强配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足够的数据支持这一观点。
〔证据级别：极低〕L3a、我们建议，对于需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养〔证据级别：低〕L3b、我们建议，对于重症急性胰腺炎患者，行肠内营养经胃管或空肠管都是可行的，耐受情况和临床预后没有差异〔证据级别：低〕 L 急性胰腺炎急性胰腺炎 L4、依据专家共识，建议不能耐受肠内营养的中到重度急性胰腺炎患者，应该采取一些措施提高患者的耐受程度L5、我们建议，重症急性胰腺炎患者早期行肠内营养时添加益生菌〔证据级别：低〕L6、依据专家共识，建议对于不适合行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，起病一周后应考虑给予肠外营养〔证据级别：低〕 M 外科疾病外科疾病 创伤创伤M1a、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期、我们建议，与其他重症患者相似，对于外伤后早期〔〔24-48小时内〕患者，只要血流动力学稳定，早期给予高小时内〕患者，只要血流动力学稳定，早期给予高蛋白肠内营养〔证据级别：极低〕蛋白肠内营养〔证据级别：极低〕M1b、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸、我们建议，严重外伤患者可以考虑给予含有精氨酸和鱼油等免疫调节配方的营养制剂〔证据级别：极低〕和鱼油等免疫调节配方的营养制剂。
〔证据级别：极低〕颅脑创伤颅脑创伤M2a、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期〔、我们推荐，与其他重症患者相似，外伤后早期〔24-48小时内〕只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内小时内〕只要患者血流动力学稳定，建议立即启动肠内营养〔证据级别：极低〕营养〔证据级别：极低〕M2b、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠、依据专家共识，建议对于颅脑创伤患者，在标准肠内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者内营养配方中添加含精氨酸的免疫调节制剂或者EPA/DHA M 外科疾病外科疾病 腹部开放性损伤腹部开放性损伤M3a、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建、依据专家共识，对于无肠道损伤的腹部外伤患者建议早期肠内营养〔外伤后议早期肠内营养〔外伤后24-48小时〕M3b、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中、依据专家共识，腹部开放性损伤患者每升渗出液中会损失会损失15-30克蛋白，须相应给予补充能量需求量的制定克蛋白，须相应给予补充能量需求量的制定和其他和其他ICU患者相同〔见患者相同〔见A节〕 M 外科疾病外科疾病 烧伤烧伤M4a、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量缺乏、依据专家共识，对于胃肠道功能正常且饮食量缺乏以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养。
对于不适以满足能量需求的烧伤患者，应给予肠内营养对于不适合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养合或者不能耐受肠内营养的患者，才给予肠外营养M4b、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次、依据专家共识，建议如果条件允许，每周重复一次用间接测热法评估患者能量需求用间接测热法评估患者能量需求M4c、依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予蛋白依据专家共识，建议烧伤患者每日应给予蛋白M4d、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启、依据专家共识，只要情况允许，烧伤患者应尽早启动肠内营养〔伤后动肠内营养〔伤后4-6小时〕 N 脓毒症脓毒症 N1、依据专家共识，建议重症患者在确诊严重脓毒症或脓毒性休克后的24-48内，尽快完成复苏血流动力学后立即启动肠内营养 N2、我们建议，无论营养风险程度上下，对于急性期的严重脓毒症或脓毒性休克患者，早期不单独使用肠外营养或补充性肠外联合肠内营养〔证据级别：极低〕 N3、我们目前不能作出关于硒、锌和抗氧化添加剂在脓毒症中使用的推荐意见，因为相关研究尚有争议〔证据级别：中〕 N4、根据专家共识，我们建议提供营养喂养〔定义为10〜20千卡/小时或高达500千卡/天〕始于脓毒症的早期，假设耐受，那么在24-48小时到达>80％第一周的目标热量。
我们建议补充蛋白质/ kg /天N5. 我们认为，免疫调节配方不能常规用于严重脓毒症患者〔中等级别证据〕 O 大手术后大手术后 O1、依据专家共识，建议对所有ICU术后患者常规行营养风险评估〔例如NRS-2002或NUTRIC评分〕，且传统的内脏蛋白水平〔血清白蛋白，前白蛋白，和转铁蛋白〕不应作为营养评估的指标O2.、我们建议，如果肠内营养可行，术后24小时内应使用肠内营养，因为其预后优于使用单独肠外和肠内肠外联用患者〔证据级别：极低〕O3、我们建议，对SICU术后需要肠内营养的患者，可常规使用免疫调节配方〔证据级别：中-低〕O4、我们建议，对于大多数困难术后的患者，如顽固性肠梗阻、肠吻合、开放性腹部损伤和需要的升压药维持血流动力学的患者，给予肠内营养每个患者应根据平安性和临床判断行个体化处理〔证据级别：低-极低〕O5.、依据专家共识，建议上消化道大手术后且不能使用肠内营养患者，应启动肠外营养〔仅在预计治疗时间≥7天〕肠外营养不应在术后立即使用，而应延迟5-7天，除非存在高营养风险O6、根据专家共识，建议在启动术后进食时，可进食能耐受的固体食物，不必以清质流食作为术后第一餐 P 慢性危重病慢性危重病 P1、依据专家共识，建议慢性重症患者〔定义为持续性器官功能障碍，ICU留滞>21天〕，应给予积极的高蛋白肠内营养治疗。
如果可行，给予运动治疗A syndrome of chronic critical illness, which defined as characterized by prolonged mechanical ventilation (> 6 hours) and persistent organ dysfunction requiring lengthy ICU stays (≥21 days) and extreme symptom burden to the survivors.The further defined as further define the process of chronic critical illness in severely injured trauma patients as the “persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome. Q 肥胖患者肥胖患者 Q1、依据专家共识，建议对于无法维持自主进食的ICU内肥胖患者，在入住ICU后24-48小时内启动肠内营养。
Q2、依据专家共识，建议对ICU内肥胖患者进行营养评估时，除了常规参数外，还应关注反响代谢综合征的生物标志物、根底疾病和炎症水平Q3、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者营养评估时，需关注会导致肥胖相关心血管事件和死亡率增加的情况，如向心性肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、BMI>40、SIRS和其它合并症Q4、依据专家共识，建议ICU内肥胖患者可行高蛋白低热量喂养，从而保持无脂体重，发动储存的脂肪，并使过度营养引起的代谢并发症最小化 Q 肥胖患者肥胖患者 Q5、依据专家共识，建议对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不应超过间接测热法得出的预计需要量的65％-70％如果间接测热法不可用，建议使用以体重为根底的估算公式，BMI在30-50的患者，11-14 Kcal/kg〔实际体重〕/天，BMI>50的患者，22-25千卡/kg〔理想体重〕/天我们建议BMI 30-40的患者，蛋白质为2.0g /kg〔理想体重〕/天，BMI≥40的患者，蛋白质为〔理想体重〕/天 Q6、依据专家共识，建议对于ICU内成人肥胖患者，如果可行，那么使用低热量密度的肠内营养配方，同时减低热氮比尽管肥胖患者存在免疫反响超常，提示使用含免疫调节配方的肠内营养可能有益，但是目前缺乏研究数据，故不能给出意见。
Q7、依据专家共识，建议对于行肠内营养的肥胖重症患者，额外增加对高血糖，高脂血症，高碳酸血症，容量过负荷和肝脏脂肪堆积等情况是否恶化的评估Q8、依据专家共识，建议对于既往有减肥手术史的ICU内患者，补充维生素B1应优先于静脉补充含糖液体和营养治疗 此外，也需考虑评估和治疗维生素和微量元素缺乏，如钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素〔A、D、E、K〕、叶酸、铁、硒、锌、铜等 R 终末期营养治疗终末期营养治疗 R1、依据专家共识，建认对于救治无望或生命终末期的患者，人工营养不是必需的是否给予人工营养应该基于研究证据，最正确实践，临床经验和判断，与患者、家属及代理人充分沟通后的意见，并尊重患者本人的意愿和尊严 谢谢谢谢！CRITICAL CARE MEDICINE DEPARTMENTPEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITALPEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITALPEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL 。