单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,一、,南京钢铁公司,“,10,5,”,漏铁水重大事故,一、南京钢铁公司“105”漏铁水重大事故,1,2011,年,10,月,5,日,11,时,37,分，南京钢铁股份有限公司炼铁厂,5,高炉在停炉过程中发生铁水外流事故，共造成,12,人死亡、,1,人重伤，直接经济损失,1208,万元2011年10月5日11时37分，南京钢铁股,2,1,、事故高炉基本情况,发生事故的南钢炼铁厂,5#,高炉于,1998,年建成投产，,2006,年停炉大修，,2007,年,6,月,19,日重新开炉。
高炉炉容为,402m3,，高,18.4m,，采用碳砖,+,陶瓷杯水冷炉底结构以及,PW,无钟炉顶上料方式，设有,14,个风口，,1,个出铁口，年产铁水,50,万吨5#,高炉隶属炼铁厂高炉二车间管理，下设值班室、炉前班、水工班、热风班、上料班，其中：炉前班分为甲、乙、丙、丁四个小班，设大班长,1,名，小班长,4,名，每小班有炉前工,5,6,名，实施四班三倒作业1、事故高炉基本情况 发生事故的南钢炼铁厂5,3,2,、事故发生经过,2011,年,10,月,5,日,7,：,00,，在主控楼值班室内指挥停炉工作的陈*根据高炉运行参数以及停炉降料线准备工作的进展情况，决定将预休风时间由,8,：,00,提前到,7,：,30,，并通知各责任人按照,方案,规定的作业内容实施预休风操作7,：,30,左右，杨*依据预先对炉内碳砖侵蚀情况判断以及便于放残铁操作原则，在高炉本体东北靠近铁道一侧的炉底冷却水管上方,1.6 m,处选择了残铁口开口位置基准点，并依据本厂以往的经验和有关资料，确定开口尺寸为,600,（宽）,800,（高），开口上沿在基准点上方,300,处，开口下沿在基准点下方,500,处，同时在炉皮上画出了标识线。
2、事故发生经过 2011年10月5日7：0,4,大钢较大事故分析课件,5,大钢较大事故分析课件,6,2,、事故发生经过,11,：,25,左右，陈*用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火的时候，当班工长张*从主控楼值班室找到在残铁平台的陈*，让他在,确认表,上对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈云签字确认后（该项目尚未完成）此时，炉前风口平台的袁*打开水阀后准备到残铁平台继续工作，在走到炉前风口平台楼梯时，听到陈*喊关水阀、收水管，就叫正在炉前风口平台的刘志明关掉水阀、收上水管与此同时，陈*安排炉前工金*到残铁平台下方炉基地面进行监护，以防止清理残铁平台时其他人员靠近；金*在残铁平台楼梯上遇到从炉前风口平台下来的袁*，就喊袁*一起到地面进行监护2、事故发生经过 11：25左右，陈*用水冷却取下,7,2,、事故发生经过,11,：,30,左右，陈*在主控楼值班室内看到,确认表,上除第,8,项“割炉皮焊残铁沟（满焊）”没有签字确认外，其他各项（包括第,16,项“预休风时根据技术部门确定残铁口位置，对好铁水罐，捣制好残铁沟并烘干”）均已签字确认，便向同在主控楼值班室的,5#,高炉当班炉长李*下达了“复风”指令，李*随即向张*下达“复风”指令，张*接到指令后，立即到炉前风口平台进行复风操作，关闭放风阀门开始复风。
11,：,35,，主控楼值班室内电脑记录,5#,高炉实时监控操作参数的热风压力为,7.6 KPa,2、事故发生经过 11：30左右，陈*在主控楼值班,8,2,、事故发生经过,11,：,37,前，,5#,高炉附近用于环保监测的摄像头所记录的事故发生时的图像显示，在残铁口位置喷出一团火光，火焰瞬时高达,10,余米，实时监控记录,11,：,37,时的热风压力为,27 KPa,，主控楼值班室内的供电随即中断正在残铁平台上作业的陈云等,12,人躲避不及，被涌出的铁水和高温气流灼烫而死亡；残铁平台楼梯上的检修工王谋宝,1,人被飞溅的铁水烫伤，跑出事故现场后被送往南钢医院救治据事后估算，涌出的铁水量约有,80,多吨，并伴有部分焦炭2、事故发生经过 11：37前，5#高炉附近用于环保,9,3,、事故原因分析,1.,直接原因,残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下个方面：,（,1,）高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患3、事故原因分析 1.直接原因,10,3,、事故原因分析,（,2,）作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。
3,）在进行复风降料线作业时，当热风压力加大到,27 KPa,左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出3、事故原因分析（2）作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷,11,3,、事故原因分析,2.,间接原因,（,1,）炼铁厂制订的,方案,对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足在,停炉方案,和,放残铁方案,中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行,方案,时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的,确认表,没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡3、事故原因分析 2.间接原因,12,3,、事故原因分析,（,2,）指挥人员违规指挥停炉总指挥陈一清没有仔细核对,确认表,的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了,方案,中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。
3,）操作人员违规作业炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝3、事故原因分析（2）指挥人员违规指挥停炉总指挥陈一清没有,13,3,、事故原因分析,（,4,）安全管理不到位南钢股份和炼铁厂均未对,方案,报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、,确认表,的流转等作出制度性的规定,;,停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违规作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失3、事故原因分析（4）安全管理不到位南钢股份和炼铁厂均未,14,4,、南钢,10.5,事故,4、南钢10.5事故,15,2,、,广西贵港钢铁集团公司,“,7,28,”,煤气中毒事故,2、广西贵港钢铁集团公司“728”煤气中毒事故,16,1,、事故企业概况,2011,年,7,月,28,日,20,时左右，广西壮族自治区贵港钢铁集团有限公司（以下简称贵钢公司）发生煤气泄漏，导致部分民工及附近居民共有,114,人入院就诊，病情稳定，没有发生中毒者死亡的情况。
贵钢公司始建于,1958,年，前身为贵县钢铁厂，,2003,年改制为有限责任公司，系民营企业，现有员工,1500,多人，集炼铁、炼钢、轧钢、发电等为一体，钢材年产能,120,万吨事故现场距离居民住宅区最近点约,80,米，有居民约,200,人1、事故企业概况 2011年7月28日20时左,17,2,、事故发生经过,7,月,28,日，贵钢公司使用高炉煤气的轧钢厂、炼铁厂烧结车间按计划限电停产，煤气用量减少18,时，因泥炮机无法正常使用，,1080,立方米高炉采取减风方式生产；,18,时,30,分左右，高炉加风生产，煤气量加大，造成该公司三台自备余热煤气锅炉因空气与煤气比例失衡全部熄火，电厂组织切断了进电厂煤气，导致煤气总管净煤气压力超过正常压力18,时,40,分，设在轧钢厂的非标准设计的“防爆水封”被击穿，随后轧钢厂组织人员对“防爆水封”进行注水，煤气压力持续超压；,19,时,40,分左右，“防爆水封”被完全冲开，煤气大量泄漏20,时,30,分左右，煤气停止泄漏因煤气外泄，导致轧钢厂附近作业人员及居民煤气中毒2、事故发生经过 7月28日，贵钢公司使用高炉,18,3,、事故原因分析,一是贵钢公司未按,炼铁安全规程,要求，设置高炉剩余煤气放散装置，对煤气管网超压没有有效的控制手段。
二是未履行建设项目安全设施“三同时”手续，即投入生产运营；自行设计安装的轧钢厂煤气“防爆水封”不符合安全要求，且与居民住宅区安全距离不足三是煤气安全管理混乱在当班调度接到煤气管网超压并造成大量泄漏的报告后，未及时下达对高炉进行减风或休风操作的指令，降低煤气管网压力，造成煤气大量持续泄漏四是未设立煤气防护站，煤气事故报告处理和应急处置预案等制度不完善，责任不落实五是企业管理人员、作业人员煤气安全素质和技能差，缺乏培训3、事故原因分析 一是贵钢公司未按炼铁安全规,19,3,、事故原因分析,3、事故原因分析,20,3,、事故原因分析,3、事故原因分析,21,3,、,鞍钢重型机械公司铸钢厂,“,2.20,”,重大爆炸事故,3、鞍钢重型机械公司铸钢厂“2.20”重大爆炸事故,22,1,、事故企业概况,鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂），始建于,1936,年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业铸钢厂占地面积,143292.7,平方米，总建筑面积,110000,平方米，现有职工,1340,人，其中，专职安全管理人员,5,人，兼职安全管理人员,4,人，共有,5,个科室、,7,个车间。
年生产能力,45,万吨，其中铸钢件,7,万吨，钢坯,28,万吨，钢锭,10,万吨主要设备有,75,吨电弧炉,1,座，,120,吨,LF,精炼炉,1,座，,120,吨,VD,（,VOD,）炉,2,座，,40,吨,LF,、,VD,（,VOD,）精炼炉各,1,座，,20,吨电弧炉,1,座，,20,吨中频感应炉,1,座，,15,吨、,22,吨电渣重熔炉各,1,座，,R9,米四机四流弧形连铸机,1,台，,300,吨、,150,吨、,75,吨真空浇注地坑各,1,座，移动式混砂机,7,台，每小时,15,吨的砂处理再生系统两套，浇注地坑,12,个，热处理炉窑,9,座，,150,吨旋转台车喷丸室,1,座，,20,吨台车喷丸清理室,1,座1、事故企业概况 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢,23,1,、事故企业概况,二、浇注工艺,下环铸件浇注工艺，采用一座一吊两罐浇注方式，两罐的工艺钢水量均为,90,吨，实际钢水量分别为,93.7,吨和,95.57,吨浇注时采用两罐四孔同时浇注，罐眼直径,100mm,，,4,个直水口及横水口直径,150 mm,，,16,个内水口直径,90 mm,1、事故企业概况 二、浇注工艺,24,1,、事故企业概况,下环铸件水口及钢水罐位置剖面示意图,1、事故企业概况下环铸件水口及钢水罐位置剖面示意图,。