甲状腺结节的诊断和治疗,复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 吴 毅,甲状腺结节的流行病学,非低碘地区：5%-10%(成人)高分辨超声：17%-67%甲状腺癌：5%-15%,甲状腺结节的诊断与治疗,,,,,甲状腺结节的细胞学诊断,2,,,,,甲状腺结节的手术指征与术式选择,3,超声检查甲状腺的发展史,20世纪50年代：实质性/囊性20世纪70年代：灰阶实时高分辨率超声20世纪90年代：高频探头彩色多普勒超声， 甲状腺2-3mm病灶,超声诊断甲状腺结节的优点,经济无创准确性高快速,甲状腺癌的超声显像,外形：圆形，类圆形，不规则边缘：毛剌状包膜：无钙化：细小血流：边缘及内部血流丰富,超声诊断的误区与不足,1. 甲状腺结节合并其他疾病,2. 特殊类型的甲状腺肿瘤,3. 钙化,甲状腺结节合并其他疾病时鉴别,结节性甲状腺肿与甲状腺癌,图1 患者，男，52岁双侧结节性甲状腺肿 超声诊断：左侧甲状腺癌,图2 患者，女，41岁左侧甲状腺乳头状癌 超声诊断：双侧结节性甲状腺肿,甲状腺结节合并其他疾病时鉴别,亚急性甲状腺炎与甲状腺癌,图3 患者，女，42岁右侧亚急性甲状腺炎 超声诊断：右侧甲状腺癌,甲状腺结节合并其他疾病,,桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌,图4 患者，女，58岁，双侧PTC伴桥本氏甲状腺炎 超声诊断：右侧甲状腺癌左侧甲状腺腺瘤,该图为左侧甲状腺,特殊类型的甲状腺肿瘤,,囊性甲状腺乳头状癌,图5 患者，女，45岁峡部乳头状癌 超声诊断：甲状腺峡部小结节,图6 患者，男，44岁，右侧甲状腺乳头状癌 超声诊断：右侧甲状腺瘤,特殊类型的甲状腺肿瘤,弥漫硬化性甲状腺乳头状癌,图7 患者，女，23岁，弥漫硬化性甲状腺乳头状癌 超声诊断：右侧甲状腺癌伴双侧桥本氏甲状腺炎,图8 病例同图7,该图为右侧甲状腺,该图为左侧甲状腺,特殊类型的甲状腺肿瘤,微小浸润型甲状腺滤泡型癌,图9 患者，女，66岁左侧甲状腺滤泡型癌 超声诊断：左侧甲状腺腺瘤,图10 患者，女，40岁左侧甲状腺滤泡型癌 超声诊断：左侧甲状腺囊内出血,钙化的分型,,,,,,,,,,,,,,,,微小钙化,粗大钙化,钙化结节,微小钙化,砂粒体,,,,D,50-70μm的磷酸钙结构同心圆分层状,切面呈洋葱样Gimmsa染色中呈现深蓝色Papanicolau染色中呈棕色或黑色,砂粒体,误诊原因,微小钙化并不等同于砂粒体 良性病变中也存在砂粒体砂粒体并不存在于所有的甲状腺癌中,钙化,微小钙化,图12 患者，女，30岁左侧结节性甲状腺肿 超声诊断：左侧甲状腺癌伴有微小钙化,粗大钙化,定义,粗大钙化与弧形钙化均为 继发于组织坏死的营养不良性钙化,粗大钙化,粗大钙化,约半数含有粗大钙化或弧形钙化的甲状腺结节为恶性，并且大多数为甲状腺乳头状癌单发的甲状腺结节中，如伴有粗大钙化，则75%的结节为恶性,钙化,粗大钙化,图11 患者，女，54岁右侧FTC 超声诊断：右侧甲状腺腺瘤，伴有粗大钙化,钙化结节,单发的强回声伴声影但周围未见肿瘤组织,,甲状腺结节的细胞学诊断,细针穿刺开展的制约因素,2.医疗环境不和谐,3.医务人员过于繁忙,1.细胞学发展不受重视,,,,甲状腺结节的细胞学诊断,,,Gaclectin-3,VEGF-C,细胞学检查的分子标记物,Galectin-3,半乳糖凝集素-3具有氨基末端和羧基末端糖类识别区的糖类蛋白32例甲状腺乳头状癌与滤泡样癌高表达/33例正常甲状腺组织及10例良性结节阴性,VEGF-C,血管内皮生长因子-C与甲状腺癌的淋巴转移密切相关与分期和预后相关在甲状腺良恶性肿瘤的表达差异具有差异性,甲状腺结节的手术指征,甲状腺结节的术式选择,甲状腺结节的保守治疗,评估：超声检查甲状腺结节为良性甲状腺功能正常TSH正常偏高：左旋甲状腺素25-50微克/日TSH正常偏低：无需服药,保守治疗病人的随访原则,第一年：3-6月复查超声服药者同时复查甲状腺功能第二年：如结节无变化，可6-12月复查一次,分化性甲状腺癌的治疗原则,手术治疗,病灶单侧 甲状腺腺叶+峡部+同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行同侧淋巴结清扫术。
病灶双侧 全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行淋巴结清扫术病灶颊部 行扩大颊部切除+中央区淋巴结清扫术 伴有远处转移的分化型甲状腺癌 应行全甲状腺切除术,对分化性甲状腺癌的手术处理，原发灶的切除至少要做腺叶+峡部切除术；对淋巴结的处理，至少要做中央区淋巴结清扫术以上两个至少作为分化性甲状腺癌手术处理的底线，也作为规范中国分化性甲状腺癌外科治疗的起点，望界内同行给予支持两个至少”原则,分化性甲状腺癌的治疗原则,甲状腺癌的治疗原则,核素治疗：分化型甲状腺癌远处转移病灶可在全甲状腺切除手术后行I131治疗替代治疗：左旋甲状腺素,补充甲状腺激素同时抑制TSH,外放疗：局部残留的病灶远处 骨孤立转移灶化学治疗：对不能手术切除的患者可用化学治疗一般疗效较差,Thank You !,。