Institute of Vascular Surgery,Fudan University,Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,*,Institute of Vascular Surgery,Fudan University,Vascular Surgery,Zhongshan Hospital,*,颈动脉保护装置的选择,郭大乔,复旦大学附属中山医院血管外科,复旦大学血管外科研究所,脑保护装置,现有的脑保护装置,远端球囊保护装置,（,PercuSurge GuardWire,，,Medtronic AVE/PercuSurge Inc,）,近端球囊保护装置,（,Parodi Anti-Embolism System,，,Medtronic Mo.Ma device,）,脑保护伞,（,AngioGuard,Cordis,；,FilterWire,Boston Scientific,;,Emboshield,Abbott,）,EPD,需考虑的问题,能否安全通过颈动脉靶病变,远端颈动脉有无合适锚定区,保护伞导丝有无足够支撑性,装置的血栓捕获率是否充分,脑保护装置是否易于回收,选择何种脑保护装置,病变通过性,主动脉弓的形态,颈动脉扭曲,程度,靶病变狭窄程度,脑保护装置设计,输送系统头端构型,是否为独立导丝系统,决定了脑保护伞能否顺利通过颈动脉病变段,病变通过性,输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关,裸导丝,/,独立导丝技术,代表：,Emboshield NAV6,Spider,裸导丝率先通过病变,方便通过狭窄区域,减少潜在斑块脱落,裸导丝独立操作,EPD,可独立旋转和上下移动，,确保位置稳定,裸导丝是手术中最后撤走的器械,维持导丝通路，必要时帮助输送其他器械,裸导丝通过重度狭窄病变,远端锚定区,需要仔细选择脑保护伞的锚定区,通常放置于,ICA,相对较直的血管段,需,距离靶病变远端,3-4cm,脑,保护伞,所需锚定,区，还与其释放,后的形态及,长度有关,远端锚定区,Accunet,Emboshield NAV6,远端锚定区,系统支撑性,CAS,术中主要依靠长鞘,/,导引导管提供支撑,0.014/0.018”,脑保护伞导丝支撑性相对较弱，但仍具有重要意义,-,上送器械，回收保护伞,Support Wire(Abbott),：与,Distal Access,和,Workhorse Wire,相比，支撑性最好,Buddy Wire,技术可提供额外支撑,近端脑保护装置,Mo.Ma,外径较粗，匹配,8/9Fr,鞘，但对球囊和支架输送系统的支撑性,更好,滤网孔径保证血流灌注同时有效捕获栓子,血栓捕获率,原因,颈动脉严重扭曲,支架贴壁欠佳,回收鞘跟进性欠佳,脑保护伞回收难度,脑保护伞回收难度,预防,使用,导引导管,使用闭环颈动脉,支架，并将,支架覆盖,CCA,远端,避免使用较硬回收,鞘（,Filterwire,的回收性相对较好）,处理,适当,转动回收,鞘，或向,两侧转动头部，并保持颈部张力,积极,后扩,使用,5F,长单弯、,JR4,或,MP,导管代替回收,鞘（,300cm,导丝）,将,6F,长鞘上送至支架内以提供额外支撑,开放,手术取出,EPD,脑保护伞回收难度,脑保护伞现存问题,CAS,围手术期,TIA 1-2%,，致残性脑卒中,1.5-2%,，非致残性脑卒中,2.9-4%,脑保护伞现存问题,尚无理想的脑保护伞可彻底解决上述问题,理想的,滤网孔径,尚不明确,扭曲血管内的贴壁性有待改善,对血栓碎屑的捕获率尚待提高,Circulation.2019;124(4):489-532.,近端球囊保护装置,Mo.Ma,优点：,不需通过靶病变即可建立脑保护,(,全程、完整,),可以,避免,ICA,损伤和,痉挛,的发生,不,妨碍其他脑保护装置的使用,缺点：,外径,大,，,不适于入路严重扭曲的病例,存在,不能耐受颈动脉完全阻断的患者,RCT:,近端保护装置,Vs,脑保护伞,2019,年,Montorsi,报道，两者术后新发,DWI,病灶发生率,(14.3%vs 42.8%),2019,年,Bijuklic,报道，两者术后新发,DWI,病灶发生率,(45.2%vs 87.1%),2019,年,de Castro-Afonso,报道，两者术后新发,DWI,病灶发生率,(15.8%vs 47.6%),学习曲线,&,术者经验,J Am Coll Cardiol.2019;58:16561663.,J Am Coll Cardiol.2019;59:13831389.,Circ Cardiovasc Interv.2019;6:552559.,Mo.Ma,使用的注意事项,首先排除对侧颈动脉闭塞的高危患者,术中评估颈动脉返流压（至少超过,25mmHg,）,术中监测神经系统症状（局麻下手术）,约,7.6%,的患者不能耐受颈动脉阻断,但需更换远端脑保护伞的患者仅,0.6%,间歇抽,吸,CCA,阻断球囊以恢复,ICA,血,运为,1.9%,J Endovasc Ther.2019;12:156-165.,小结,依据,术者,经验,、,病变和,解剖,特点,选择,合适,EPD,需考虑通过病变的安全性、锚定区、系统支撑性、血栓捕获率以及术毕回收的难度,双侧颈动脉病变或,Willis,环欠佳，选择脑保护伞,如,髂动脉严重扭曲或,III,型弓,，选择脑,保护伞,重,度狭窄、斑块内溃疡等高危性病变，选择血栓捕获率较高的脑保护伞或,Mo.Ma,，或保护伞,+Mo.,Ma,如,ICA,严重扭曲,或无,合适脑保护伞放置区,，选择,Mo.Ma,谢谢,。