病例分析1.帽状腱膜下血肿 男性，34 岁，头顶部受钝物打击后 3 小时，神志清楚，查体头皮有淤斑，颅 顶部有压痛，头皮大范围触之较软，有明显波动感，头部 X 线摄片未见骨折 问题：(1) 为什么头皮肿胀有大范围波动感？(2) 分析头皮各层损伤后不同表现的解剖学基础分析 ：覆盖于颅部的软组织，由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌） 、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜其中，浅部 3 层紧 密连接，因此，临床上的所谓“头皮” ，即此 3 层的合称深部两层连接疏松，较易分离 帽状腱膜前连额肌肌腹，后连枕肌肌腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜，形如帽子盖于颅部， 因此，帽状腱膜下的血肿，范围较大，甚至可延及全头颅骨外膜则受颅缝限制，因此颅 骨外膜下血肿则比较局限 2.颞部硬膜外血肿 男性，35 岁，因体位性晕厥倒地，右颞部撞于硬物受伤后 6 小时入院患者伤 后一度昏迷，随后完全清醒，未引起重视于伤后 4 小时出现恶心、呕吐，并再度陷入昏 迷，家人遂将其急送医院查体：右侧瞳孔稍散大，头颅侧位 X 线摄片显示颧弓骨折、颞 骨线性骨折问题：(1) 为什么颞部易于受伤？ (2) 伤者为什么会先昏迷，后清醒，再昏迷的症状？ (3) 为什么会影响到瞳孔？ (4) 先后症状出现的解剖学依据是什么？ (5) 还可作何检查可明确诊断？ 分析 ：在颧弓中点上方约二横指处，额、顶、颞、蝶四骨在此相接，称为翼点。
此处 颅骨较为薄弱，内有脑膜中动脉前支通过，此处受到打击，易发生骨折，并常伴有脑膜中 动脉撕裂出血，形成硬膜外血肿进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，其变化过程与 原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，但 随着出血量的增加，颅内压升高，便出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷由于动眼神经受 压，故出现右侧瞳孔散大CT 检查可明确诊断 3.左侧听神经瘤 患者女性，48 岁，两年前左耳偶尔出现耳鸣，近半年来逐渐加重，听力明显减弱 1 个月，伴有左侧面部麻木感，但痛温觉尚存，左侧面肌运动障碍，近期已完全面瘫， 同时伴有味觉障碍，近半个月声音稍有嘶哑，尚无吞咽困难 问题：(1) 为什么听觉障碍和面瘫会相伴出现？ (2) 为什么出现面瘫但痛温觉尚存？ (3) 为什么会出现声音嘶哑？ (4) 味觉改变和面瘫之间有何解剖学联系？ (5) 还需作何进一步检查？ 分析 ：面神经、前庭蜗神经经内耳门出颅，面神经和前庭蜗神经在内耳道内空间狭 小，极易受占位性病变压迫该病人两年前即开始出现耳鸣，并逐渐加重，听力明显减弱， 同时伴有面部麻木感和面瘫，应首先考虑左侧听神经瘤的可能性因为听神经瘤为良性， 多为单侧，占颅内肿瘤发病率的 8%~10%，病情进展较为缓慢。
近期出现听力障碍、面瘫 和味觉障碍，应考虑面神经和前庭蜗神经同行段受损因为面神经含有支配面肌的运动纤 维和司味觉的鼓索神经，鼓索神经自面神经出颅前在面神经管内分出，穿岩鼓裂出鼓室至 颞下窝，加入舌神经病人近半月声音稍有嘶哑，可能由于肿瘤生长向后侵犯到了后方自 颈静脉孔出颅的部分迷走神经的纤维（迷走神经中的特殊内脏运动纤维支配咽、喉的横纹 肌） MRI 检查可进一步明确诊断 病例分析1.甲状舌管囊肿及甲状舌管瘘 患者男性，7 岁，小学生；因颈前部发现一肿块而就诊其母诉说，一月前患儿偶然在颈部发现一小肿块，无明显不适感检查发现 患儿营养发育良好，体温 36.5℃，脉搏 78 次/分钟，心肺无异常在颈前区中线舌骨下方 有一 1.5 cm ×2 cm 大小的肿块，边界清楚，表面光滑，触之有囊样感，但无压痛令患儿 吞咽、伸舌、缩舌时，肿块随之上、下移动，但推移肿块时都不能上下或左右移动做肿 块穿刺抽出黄色黏稠性液体诊断为甲状舌管囊肿，并住院后行手术摘除问题：(1) 甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？(2)甲状舌管囊肿多发生在哪些部位，为什么？(3)甲状舌管囊肿为什么会随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动？ 分析：甲状舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。
在胚胎早期，甲状腺原 基自咽底向尾端生长，借细长的甲状舌管与原始咽底壁相连正常情况下，在胚胎第 6 周 时，甲状舌管萎缩退化，其上端残留处的痕迹为舌根部的舌盲孔如果由于某种原因致甲状舌管退化不全，即可形成先天性的甲状舌管囊肿由于甲状腺在发生过程中是从咽底正 中处沿正中线向尾端下降，至第 7 周时到达其最后的正常位置，因此，甲状舌管囊肿可在 颈部正中甲状腺下降途径的任何部位出现临床上多位于舌根部、舌骨上、舌骨下，以舌 骨下区多见，多位于中线 甲状腺被气管前筋膜所包绕形成甲状腺鞘，又称甲状腺假被膜在甲状腺两侧 叶内侧及峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，形成 甲状腺悬韧带因此，吞咽或伸舌、缩舌时，甲状腺可随之上、下移动，从而引起甲状舌 管囊肿的上、下移动甲状舌管囊肿可在出生前后发生变化，开口于皮肤或舌盲孔处，成为甲状舌管 瘘甲状舌管囊肿也可因感染出现红肿热痛，破溃或切开引流后形成甲状舌管瘘 甲状舌管囊肿可根据病史及局部检查进行诊断，必要时可行造影 X 线摄片、CT 扫描和 MRI 检查有助于明确诊断甲状舌管囊肿的治疗，主要为手术切除为了彻底切除囊壁或瘘道，一般应切 除一段舌骨，向上分离至舌根部，以免术后复发。
2.甲状腺功能亢进症 患者女性，38 岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性情急躁、失眠、消瘦 3 个月而就诊患者自述，近 3 个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，怕热，易出汗，夜间 失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因 的哭泣，月经亦不正常 检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面潮红，体温 37.2℃，心率 105 次/分钟，血压为 120/60mmHg患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜轻度充血 颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑， 无结节，可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样杂音令患者伸舌，可 见舌尖有轻微震颤，双手向前平举时，亦见双手微颤 实验室血清检查，患者 T3 高出正常值 4 倍，T4 高出正常值 2.5 倍患者基础 代谢率约为 50%根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功能亢进该病的治疗包括 药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种应根据患者的年龄、性别，病情轻重病程长短， 以及有无其他伴发症等多种因素选用合适的治疗方案 问题：(1) 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？(2) 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？为什么？(3) 若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层次方可显露甲状腺？(4) 手术中应注意避免哪些结构？为什么？(5) 术后声音嘶哑的可能原因是什么？(6) 根据所学的知识，你能解释患者的哪些症状和体征？分析：甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的甲状腺激素分泌过多，引 起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。
甲亢 可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种其中原发性甲亢约占 85%~90%， 其他两种较为少见原发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出， 病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗，食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增 大、内分泌功能紊乱，女性易发生月经失调实验室检查可见 T3、T4 明显增高，基础代谢 率增高该病女性多见，男女之比为 1: 4，发病年龄多在 20~40 岁 原发性甲亢的病因尚未完全明确目前认为是一种自身免疫性疾病，此类病人 血液中存在刺激甲状腺的自身抗体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能甲状腺素能调节人体的基础代谢， 其主要作用为加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促进 人体的生长发育甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立 方形或柱形，甚至成为乳头状而折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润， 形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大 甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增生，血流量增多，这也是 造成甲状腺肿大的原因之一；另外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血 流量增多而引起的血管杂音。
甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘 多糖及透明质酸增多，导致眶内及球后组织容积增加，而使眼球向外突出甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率升高、代谢亢进，从而引 起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、 疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、循环、消化等系统兴奋性增高和 代谢亢进为主要表现的临床症状甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极 至第 6 气管软骨甲状腺峡位于第 2~4 气管软骨前方甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、 咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经， 以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管，咽和食管， 引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可 引起 Horner 综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和眼球内陷等 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的常用而有效的方法之一术前应充分考虑 手术指征，做好术前准备术中多采用颈部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层 （封套筋膜） 、舌骨下肌群、颈筋膜中层（气管前筋膜）和甲状腺纤维囊，暴露甲状腺。
气 管前筋膜在此处形成甲状腺鞘，即甲状腺假被膜在甲状腺两侧叶的内侧及峡部的后面， 假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，因此 吞咽时肿大的甲状腺可随吞咽而上、下移动 由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交 叉关系，故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意勿伤及喉上神经外支和喉返神经，否则 术后会引起患者声音嘶哑另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘之间，术中应注意保护甲状旁 腺，避免发生误伤、挫伤或造成血液供应受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成病人 血钙降低，焦虑，肢端或口周麻木，腕、足痉挛，甚至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息 3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻 男性患儿，3 岁，发热、咳嗽伴呼吸困难 2 天患儿于 2 天前开始发热、咳嗽，最高体温 38.5℃在家口服抗生素及镇咳药不 见好转，而且症状不断加重，并出现呼吸困难，急来院就诊检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动， 口唇发绀，面色苍白，吸气样喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温 39.6℃，脉搏 105 次/分钟； 双肺呼吸音低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。
诊断为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急 症入院入院后立即给予吸氧，静脉滴注抗生素及肾上腺皮质激素并对症治疗，但上述 症状并未缓解，患儿任处于极度呼吸困难和严重缺氧状态，随即施行气管切开术术后患 儿病情好转，继续抗生素治疗，拔管后痊愈出院 问题：(1) 急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什么？(2) 为何要为患儿施行气管切开术？(3) 气管切开时患儿应取何体位？为什么？(4) 气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露气管？应在什么部位切 开气管？(5) 气管切开时应注意避免损伤哪些结构？分析：急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的呼吸道急性感染性疾病之 一常见于 6 个月至 3 岁的婴幼儿，冬春季节多发婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近，另外小儿喉腔相对狭窄， 喉软骨柔软，对呼吸道的支撑能力差，容易使呼吸道在吸气时塌陷急性感染性喉炎发生 时。