单倍体造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的研究进展 摘要：造血干细胞移植是治愈再生障碍性贫血的主要方法，在同胞全相合供者缺乏的背景下，单倍体造血干细胞移植成功的应用于重型再生障碍性贫血的治疗，通过不同的预处理方案降低其并发症的发生率，提高移植安全性，本文综述了预处理方案选择及并发症防治的最新进展关键词：造血干细胞移植单倍体造血干细胞移植重型再生障碍性贫血1、重型再生障碍性贫血及治疗再生障碍性贫血（AA）是由多种病因，多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭疾病，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男女发病率无明显差异，尤其是重型再生障碍性贫血(SAA)，病情凶险，多死于感染和出血，自然病程仅3-6个月，病死率高达50%以上[1]，SAA诊断标准：骨髓细胞增生程度＜正常的25%；血常规：需具备下列三项中的两项：ANC＜0.5×109/L；网织红细胞绝对值＜20×109/L；PLT＜20×109/L；若ANC＜0.2×109/L为极重型再障免疫抑制治疗和造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗重型再障的主要方法，SAA的标准疗法是根据年龄而定，对于年龄＞35岁或年龄＜35岁但无HLA相合同胞供者首选ATG/ALG和环孢素A免疫治疗，对年龄＜35岁有无HLA相合同胞供者首选HSCT。
HSTC为唯一能够治愈AA的方法，且以HLA配型完全相合的同胞间的移植排斥反映小，成功率高，长期生存率可68%-83%[2-4],由于现独生子女家庭较多，HLA配型相合同胞供者缺乏，因此非血缘供者或单倍体相合HSCT是治疗重型再生障碍性贫血的治疗选择2、单倍体造血干细胞移植术1980-2000年是造血干细胞移植术的发展时期，但由于患者受到供着干细胞来源的限制，全相合供者资源缺乏，随着免疫学、药理学、细胞生物学的飞速发展，近几年来单倍体造血干细胞移植术逐渐发展，亲缘单倍体相合供着已成为造血干细胞一个重要来源[5]单倍体造血干细胞移植术是供受者之间至少有一条完全匹配的单模标本，而另一条不匹配的单模上HLA-A、B、DR，3个位点可以是1、2或3个不匹配欧洲骨髓移植协作-再生障碍性贫血工作组研究20例单倍体造血干细胞移植患者，其中HLA多有1个位点不相合，100d移植失败率为25%，其5年总体生存率为30%20世纪70年代在FredHutchinson癌症中心对105例病人进行无T细胞去除的单倍体相合造血干细胞移植，结果示20%患者移植失败，70%患者发展为移植物抗宿主病（GVHD），Powles认为在行无T细胞去除的单倍体相合造血干细胞移植后患者出现多器官功能衰竭而死亡，可能与异基因的T细胞有关。
体外去T细胞单倍体移植多用于恶性血液病，德国研究人员采用体外去T细胞单倍体移植治疗61例恶性血液病患者，其中9例植入失败，OS率为26%2012年欧洲一项研究显示，用体外去T细胞单倍体移植用于治疗儿童恶性血液病5年DFS率为27%，现还需进一步完善，北京大学血液研究所提出非体外去T细胞的单倍体移植，其具有移植后免疫重建快，费用消耗小等优点，非体外去T细胞的单倍体移植创新的用于治疗AA，预示着非体外去T细胞的单倍体相合移植模式可能在今后成为单倍体移植的主流模式[6]3、单倍体造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血进展3.1造血干细胞来源：来源包括骨髓、外周血和脐带血，首选骨髓干细胞，骨髓中的间充质干细胞具有免疫调节及促进造血的作用，有利于机体造血微环境的恢复，人脐带间充质干细胞免疫源性低，易于体外分离扩增，且比骨髓间充质干细胞有更强的分化增殖能力，是理想的第三方细胞来源徐丽昕等[7]采用单倍体造血干细胞联合脐带间充质干细胞移植治疗8例SAA-II患者，结果显示8例患者均获得造血重建中性粒细胞＞0.5×109/L平均时间11.9d；血小板＞20×109/L平均时间14.6dI-II度GVHD发生率为25%，III-IV度GVHD发生率为12.5%；移植相关死亡率为25%。
通常单倍体干细胞移植采用骨髓和外周造血干细胞联合，其因骨髓移植细胞数量有限，而外周造血干细胞经过动员后T细胞含量高于骨髓10倍[8],陈丽韵等[9]研究发现，骨髓移植组和骨髓移植联合外周造血干细胞移植两组2年总生存率分别为100%和93%，差别无统计学意(p=0.645)CIBMTR及EBMT联合行回顾性研究发现外周造血干细胞比骨髓造血干细胞植入快，GVHD发生率相似，但外周造血干细胞移植的生存率低及发生严重的cGVHD明显高于骨髓移植[10]Margaret等[11]对374例血液病患（120例病人为骨髓疾病，249例为淋巴疾病）单倍体造血干细胞移植后使用大剂量环磷酰胺，其结果示在移植后的200天，II-IV度GVHD发生率为31%，III-IV度GVHD发生率为3.3%；其与614例患者接受半相合或不全相合造血干细胞移植进行比较，得出结论单倍体造血干细胞移植后使用大剂量环磷酰胺的生存率与全相合造血干细胞移植的相似3.2预处理方案：单倍体造血干细胞移植，其增加了移植物抗宿主病的发生率，再生障碍性贫血的预处理重在于免疫抑制，基本的预处理药物为环磷酰胺（CTX）联合抗人淋巴细胞球蛋白（ATG）[12]，氟达拉滨（FLU）是一种嘌呤核苷酸类似物，可影响处于分裂期的淋巴细胞，还加速DNA链的断，诱导静止期淋巴细胞的凋亡，Fline等[13]，发现其可造成患者长时间的T淋巴细胞的清除。
氟达拉滨能增加预处理强度同时减轻移植物抗宿主病,联合环磷酰胺、抗胸腺球蛋白的预处理方案有更高的长期生存率,欧洲血液和骨髓移植工作组对100例再生障碍性贫血的患者研究证明，预处理方案中加低剂量全身照射时可提高再生障碍性贫血患者的长期生存率[14]张璞等[15]研究发现其2例采取全身照射的预处理方案，取得了较好的效果台湾一项研究用环磷酰200mg/kg和总剂量800cGY照射的预处理方案治疗6例单倍体造血干细胞移植患者，4例患者存活，无病生存为8～47个月HoJoonim等研究示体外经过降低CD3T细胞处理进行单倍体移植的12例患者，粒细胞重建中位时间为10d，发生aGVHD的9例其中出现Ⅱ~Ⅲ度GVHD的3例，平均随访时间13个月，12例患者全部存活并脱离输血依赖北京大学血液病研究所提出一种同时诱导供受者免疫耐受的新方法，即非体外T淋巴细胞的GIAC移植体系，预处理方案包括：马丽兰（Bu）3.2mg/(kg?d),移植前第7天（-7d）～-6d；兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）2.5mg/(kg?d),-5d～-2d；环磷酰胺（Cy）50mg/(kg?d)，-5d～-2d；其报道19例亲缘单倍体造血干细胞移植治疗SAA和VSAA，平均年龄19岁，10岁以下儿童7例，采用GIAC体系，所有患者达到100%的供着植入，平均随访746天，总体生存率64.5%，说明GIAC移植体系治疗再生障碍性贫血的植入成功率高于体外去T细胞体系，GVHD发生率与治疗恶性血液病大致相同[16]。
陈惠仁等[17]对20例SAA患者运用CTX、FLU、ATG进行预处理，累计无病生存率为68.9%Lee等[18]研究13例SAA患者非血缘供者HSCT，预处理方案采用CTX、FLU和ATG，结果示10例患者生存，3例发生Ⅲ一Ⅳ度aGVHD在移植预处理利用FLU的免疫抑制作用促进植入并减少GVHD的发生及相关病死率Hawk等[19]报道了预处理方案用BU、FLU和ATG，发现BU是有缺陷的，其对卵巢有毒性作用，对于年轻女性再生障碍性贫血的患者，可以用CTX代替Gupta等[20]报道了37例SAA接受非血缘供者HSCT，预处理方案采用FLU和CTX、CD52单克隆抗体，37例均成功植入，3例发生Ⅱ度aGVHD，无Ⅲ一Ⅳ度aGVHD的发生，该预处理方案可以提供有效的免疫抑制保证供者HSCT的植入，并有效预防GVHD的发生3.3单倍体移植后的并发症：GVHD是干细胞移植后最常见的合并症之一，是由于移植物中具有免疫活性细胞对宿主组织进行免疫识别，攻击造成的，根据临床表现可以分为急性移植物抗宿主病（aGVHD）和慢性移植物抗宿主病（cGVHD）Kyung-NamKoh进行了一项前瞻性研究：低剂量FLu+联合CTX+ATG的预处理方案，探索降低CD3T细胞、CD3/CD19T细胞造血干细胞降低和预防GVHD的发生，其中造血干的输注量在3～5×106/kg，T细胞数量1～3log的减少，4例患者均获快速的造血重建，均无GVHD发生。
LPXU等[210]对51例SAA患者进行单倍体造血干细胞移植，38例患者出现aGVHD，18例发生I度aGVHD，13例Ⅱ度aGVHD，5例发生III度aGVHD，2例发生IV度aGVHD，aGVHDII-IV度和Ⅲ一Ⅳ度发生率分别为39.2±0.5%和13.7±0.2%；42例16岁的患者在单倍体造血干细胞移植后的100天出现cGVHD，cGVHD的发生率为34.2±0.5%,13例患者出现皮肤损害，1例出现肝损害，1例出现皮肤及消化道损害，cGVHD用药物治疗后得到控制，可见单倍体造血干细胞移植aGVHD发生率较高，52例SAA患儿中11例发生细菌感染，6例发生真菌感染，41例发生病毒感染其中36例发生CMV病毒感染，3例发生EBV感染，异基因造血干细胞移植后最常见的病毒感染是巨细胞病毒感染（CMV），其可导致多器官功能衰竭，是移植后死亡的重要因素朱玲等[22]研究8例再生障碍性贫血患者接受造血干细胞移植，其中4例接受单倍体造血干细胞移植，其2例发生急性I-III度GVHD，1例发生局限性慢性GVHD，均为单倍体造血干细胞移植，1例2次发生CMV感染,1例3次发生CMV感染,均为单倍体造血干细胞移植，其提示单倍体造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血，尤其注意防止CMV病毒感染。
免疫重建延迟是CMV病的高危因素，移植前给予更昔洛韦或阿昔洛韦预防治疗有利于降低或避免致命性的CMV病的发生曹伟杰等[23]研究示外周血单倍体造血干细胞移植后，特别是在移植后的100天，应监测CMV病毒，并给予抢先治疗，抢先治疗开始指证为1次CMV-DNA测定大于5x102copies/ml及开始抢先治疗，首选更昔洛韦，及时的抢先治疗，可以降低CMV病的发生率，提高移植效率BhutaniD等[24]研究显示GVHD与CMV感染二者之间有一定的联系，其半数肠道GVHD患者发展为CMA病毒感染郭智等对140例患者造血干细胞移植患者进行回顾分析，45例患者发生aGVHD，其中20例CMA感染；20例患者发生cGVHD，其中12例CMA感染，65例患者发生GVHD，合并CMA感染共计32例，75例患者未发生GVHD，其中CMA感染16例，结果提示GVHD是CMA的危险因素其原因是由于造血干细胞移植前需要用大量的免疫抑制剂和激素，GVHD治疗也要应用大量的激素及免疫抑制剂，造成患者免疫受损，导致免疫重建延迟，使CMA激活，CMA活动性感染可诱导aGVHD的发生，GVHD也会伴随CMA感染增加4、总结及展望再生障碍性贫血东方国家发病率高于西方国家，其发病存在地区差异，煤矿地区发病率高于全国平均水平，且男性发病率大于女性，研究提示，病人的年龄、捐赠者的类型和ABO相容性对再生障碍性贫血患者造血干细胞移植有影响，单倍体造血干细胞移植治疗血液病恶性肿瘤，父亲作为供者的结果好于母亲，但我们在临床未找到其不同结果，未来还需大量研究；LPXU等[21]研究发现诊断为SAA立即治疗患者和诊断为SAA等待2年以上接受单倍体造血干细胞移植的患者总生存率基本相似，所以对于那些无条件造血干细胞移植的患者可以使用药物治疗。
研究表明亲缘单倍体造血干细胞移植对难治性儿童SAA是适宜选择，单倍体相合的造血干细胞联合间充质细胞移植治疗儿童重型再障是一种安全有效的方法[25]对于HLA配型相合同胞供者缺乏者，可以进行单倍体造血干细胞移植，单倍体造血干细胞移植治疗SAA。