附件 1市 县／市／区 街道／乡镇登记在册严重精神障碍患者村委/社区居民个人健康档案-个人基本信息表姓名： 编号□□□-□□□□□ = 「丨「□□口□□口性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 □心 □□口 口 □口出生日 □口身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电 话常住类型1户籍 2非户籍 □民族1汉族2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详 L丁文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 □职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服 务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军 _8 不便分类的其他从业人员 □婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ '□'医疗保障 情况1职工基本医疗保险2城乡居民基本医疗保险3医疗救助 □'□□4商业医疗保险 5公费医疗6自费7苴他 , ,,,药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 □暴露史1无 有: 2化学品 毒物 4射线 ' '既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间□□外伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 |输血1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间家族史父 亲/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□ / T 7 7 丁□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他厂遗传病史1无2有：疾病名称 . . . □残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 □/ □/ □/6智力残疾7精神残疾8其他残疾/□生活环境*厨房排风设施□1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型□1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他饮水□1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水6其他厕所□1卫生厕所2 一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏□1单设 2室内 3室外附件2填表说明:1．本表用于排查建档时填写。
如果个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间编 号无需填写2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 194901014．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或 无工作经历者须具体注明5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7•血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为4RH 阴性”对应编号的数字8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历9•药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在 其他栏中写明名称，可以多选10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史1） 疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作 的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体 名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上 的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选2） 手术 填写曾经接受过的手术治疗如有，应填写具体手术名称和手术时间3） 外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历如有，应填写具体外伤名称和发生时间4） 输血 填写曾经接受过的输血情况如有，应填写具体输血原因和发生时间11. 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明可以多选12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项严重精神障碍患者个人信息补充表（一）姓名： 编号口□□一□□口□口监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村（居）委会联系人、现居住地1城镇 2农村□职业1在岗工人 2在岗管理者 3农民4下岗或无业 5在校学生 6退休7专业技术人员 8其他 9不详□知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间： 年 月 日□初次发病时间年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8 悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ /□既往关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除 □既往治 疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期最近一次 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 □危险行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 □专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年 月 日医生签字附件3填表说明:1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个 人信息有所变更时，要及时变更2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人 3．监护人住址及监护人：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的4．两系三代：指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/ 甥子女、堂姑舅姨表兄妹5.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份 6．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状 7．既往关锁情况：指建档前的情况关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者 的行动自由8．既往治疗情况：指建档前患者接受的门诊和住院治疗情况首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写 到年份若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数9．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期 10．危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次 数轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命 财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致 被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的 其他危害行为：是指伤人毁物的行为，但公安机关未出警，或者不符合轻度滋事、肇事、肇祸的定义 11．经济状况：指患者经济状况贫困指低保户12．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见如没有相关信息则 填写“不详”严重精神障碍患者个人信息补充表（二）姓名： （曾用名： ） 编号:一、患者一般信息人员类型1户籍人口 2常住人口 3流动人口 4三无人员 5其他 □如已办理居住证，发证单位 ，有效期医疗保障 情况可多选：1自费 2职工基本医疗保险3城乡居民基本医疗保险 □/□/4门诊特定病种（ ） 5重大疾病商业保险 6残疾人保障 □7医疗救助 8公费医疗 9其他（请说明 ）现实状态1在家居住2住院治疗3羁押服刑4下落不明5就学6就业 □经济状况1贫困（指低保户）2低收入3非贫困4不详 □身体特征纳入管理1否 2是（纳入管理时间： ） □社区康复 服务1未接受社区康复服务 2有接受社区康复服务 □若有，接受的社区康复服务类型（可多选） □/□/□1庇护工厂 2日间医院 3中途宿舍 4社区康园中心 5综合精神康复服务中心6其他（请说明 ）二、患者危险性评估诊断既往危险 行为1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4其他危害行为 次5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 □/□/□危险性 评估既往危险行为评估等级级目前危险行为评估等级（评估患者近半年的情况）级危险性评估标准0级：无符合以下1〜5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物；能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合评估人员1 （精神科执业医师）签名：年 月 日评估人员2 （精防医生）签名：年 月 日诊断情况诊断精神科执业医 师签名日期诊断机构1未确诊；2精神分裂症；3双相障碍；4偏执性精神病；5分裂情感性障碍；6双相障碍；7癫痫所致精神障碍；8精神发育迟滞伴发精神障碍；9苴他 □复核诊断精神科执业医 师签名日期诊断机构1精神分裂症；2双相障碍；3偏执性精神 病；4分裂情感性障碍；5双相障碍；6癫 痫所致精神障碍；7精神发育迟滞伴发精神障 碍；8苴他 □三、患者家庭主要成员信息姓名年龄关系工作单位及职业是否主要监护人联系主要监护人 监护能力和意愿1愿意并有能力监护 2愿意但无能力监护 3不愿意监护 □主要监护人 经济状况1贫困（指低保户） 2低收入 3非贫困 4不详 口四、协助监护人员信息协助监护人类型姓名所在单位及地址联系方式志愿者精防医生村/居委会干部。