河北医科大学第二医院心内科李拥军冠脉介入治疗的进展心脏病诊治进展§ 药物治疗进展§ 介入治疗的进展介入心脏病学 interventional cardiology § 介入心脏病学是通过经皮导管技术进行心脏 病诊断和治疗的一门新兴学科 § 30余年 § 与药物治疗、外科手术并驾齐驱的主要治疗 手段 § 革命性的变化 病理解剖介入治疗示意单纯球囊扩张年代 PCI 适应证（1977 – 1988 ）Ø 稳定型心绞痛Ø 单支血管病Ø 血管近端孤立病变Ø 短病变（＜ 1 cm） 向心性 不累及分支Ø 无钙化 非完全闭塞 无血栓溃疡病变Ø 左室功能良好适应证局限的原因Ø器械粗糙Ø经验不足Ø急性血管并发症发生率高PCI 适应证Ø 病变适应证：简单病变 → 各类型复杂病变— 远端、长节段（ ＞ 10mm）、偏心、钙化、不规则— 分叉病变（bifurcation）— 一支多处病变（tandem）— 位于血管转弯处— 成角病变（angular lesion ＞ 45°）— 完全闭塞病变（total occlusion lesion）＜ 3 个月，新近阻塞； ＞ 3个月，慢性阻塞— 冠脉口病变（ostial lesion）— 溃疡或血栓病变左主干病变§ PCI和CABG，全因死亡、心肌梗死等事件没有差异， 且PCI组有较低的脑卒中发生率，但伴有较高的再次靶 血管重建率。
§ 指南将做主干的PCI治疗由 III适应征改为IIb类§ PCI治疗同样是左主干病变的一种有效治选择多支病变§ PCI治疗多支血管病变的效果也有了可喜的进步§ 一项共纳入24 684例患者的荟萃分析表明，PCI组与CABG组死亡、心肌梗死、脑卒中等发生率相似§ 但PCI组的靶血再次重建率高于CABG组，并发现PCI组的靶管再次血管重建多发生于1年内 分叉病变§ 分叉病变仍是PCI的难点§ 复杂支架技术组与简单支架技术组近期操作成功率相似，远期事件发生率(死亡、心肌梗死、支架血栓等)两组相似，但复杂支架技术组血管重建率高于对照组开口病变§ PCI治疗开口病的结果仍差强人意§ 一组共纳入1713例患者注册研究，随访发现，开口病变的PCI治疗成功率低于非开口病变，但院内事件发生率相似但院内非计划性CABG发生率高于对照组30天事件发生率两组无差异，但1年事件发生率明显于对照组，§ 即使在DES时代，开口病变PCI治疗的成功率及远期预后仍劣于非开口病变DES AMI§ 药物洗脱支架（DES）与裸支架（BMS）比较具有更优越的效果和同样的安全性§ 一项荟萃分析包括13个随机对照研究和18个注册研究，33000多患者。
结果提示，DES和BMS相比死亡率和心肌梗死（MI）无明显差异，DES组的靶血管重建（TVR）更低§ DES可以使TVR的相对风险降低56%，绝对风险降低7%，DES并不增加死亡、MI或支架血栓的风险心律失常的介入治疗interventional therapy of arrhythmias治疗机理 theoretical basis of the therapy § 心电活动的标测§ 心律失常的起源点§ 传导径路（折返路径）§ 射频能量 特点射频消融(radiofrequency catheter ablation ，RFCA) § 房室折返性心动过速(AVRT)，房室交界区折返性心 动过速(AVJRT)及I型心房扑动的治愈率可达95～ 100％射频消融(radiofrequency catheter ablation ，RFCA) § 右心室流出道的特发性(良性)室速疗效最佳(90％左 右)；左心室间隔部室速及分支性室速疗效好(80％ 左右)；伴右心室发育不良室速疗效差(60％以下)；§ 冠心病室速 房颤导管消融 the treatment of atrial fibrillation by catheter ablation § 房颤导管消融的主要方法有： § 1．节段性消融肺静脉电学隔离 § 2．环肺静脉消融肺静脉电学隔离 § 3．节段性消融肺静脉电学隔离十CFA消融(或高 频电位消融)十有关线性消融 § 4．环肺静脉消融肺静脉电学隔离+CFA消融(或 高频电位消融)十有关线性消融 § 5．CFAE消融植入式起搏与除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator， ICD）的应用 § ICD治疗的适应症主要是两类人群：1）既往有持续性室性心律失常病史的患者；2）室性心律失常的高危患者。
起搏治疗§ 控制频率§ 控制某一部位开始的收缩时间心脏再同步化治疗( Cardiac resynchronization therapy，CRT)§ 延缓左室重构，降低慢性心衰患者的死亡率§ CRT的主要作用机制为．①使左室较早除极，室间隔及左室游离壁几乎同时收缩，逆转心室不同步运动的不良反应；②优化窦性心律患者的房室（AV）间期，使心房收缩与心室灌注协调，从而改善血流动力学 n CRT和ICD功能的起搏器(cardiac resynchronization therapy－defibrillator,CRT－D) CRT—D他汀短期强化应用提高PCI效果ACS 患者他汀序贯治疗.ppt他汀提高非心脏血管手术效果 DECREASE III.ppt氯吡格雷负荷剂量 波立维负荷量.ppt氯吡格雷与PPI联合应用氯吡格雷与PPI.ppt。