第九章 断肢及断指再植 一、历史与现状 断肢再植的基础研究是从60年代初开始的1963年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功经过二十多年的努力，断肢、断指再植术在国内外得以广泛开展，成活率不断提高，一般可达85%以上因内一些医院的成活率达到90%以上，处于世界领先地位目前的研究重点，是在继续提高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复因为断肢及断指再植的目的，是在挽救伤员生命的前提下，不仅仅是要让肢体成活，还要使被挽救的肢体尽可能地恢复功能，发挥应有的作用要达到这一目的并非容易，因为断肢、断指再植是一项复杂精细的技术操作，术者应具备全面、扎实的理论知识，并熟练掌握各项基本操作技术和显微外科技术临床上常见因某些技术原因造成再植失败，或虽再植肢体成活但功能不佳，甚至成为累赘 在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得到不断发展，新手术、新技术不断涌现1965年国外采用拇趾游离移植术重建缺损拇指获得成功次年上海华山医院首创第二足趾游离移植重建拇指术各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合等手术方法也逐渐发展，并取得了良好的效果。
近年在开展单组织移植的基础上，对一些复杂病例还开展了在同一供区部位取多种组织的复合组织移植，和在不同供区部位取多种组织的组合组织移植，以达到修复受区缺失的组织，重建功能与外形的目的目前，显微外科技术已广泛应用于外科的各个领域 二、断肢再植的适应症与禁忌症 （一）伤员全身情况能否耐受手术断肢常由较大暴力所致，往往并发创伤性休克及其它重要脏器损伤在诊断、处理时，既要注意局部情况，更要有全局观点，以挽救生命为前提，首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可暂行冷藏保存，待伤员全身情况许可后再行再植手术对一些创伤重，全身情况一时难以纠正的病例，应放弃肢体的再植，切不可冒然行事，否则可能导致全身情况恶化，甚至死亡，根本谈不上肢体的成活及恢复功能 （二）局部条件再植的目的是为了恢复肢体的功能，绝非单纯为了存活因此要求断离肢体必须有一定的完整性如果组成肢体功能的重要组织如神经、血管、骨骼、肌肉等已经毁损，则不能再植有的上肢撕脱全断，神经自椎间孔内离断无法修复，即使血管接通肢体成活，也不能恢复功能，反成累赘，丧失再植的实际意义，因此不能再植对大腿离断的病例，目前绝大多数专家均认为属断肢再植的禁忌症因大腿有丰富的肌肉组织，缺血可使大量肌组织变性、坏死，分解出大量有害物质，引起严重的全身反应，甚至导致死亡。
另外，由于离断平面高，伤情很重，多数伤员全身情况差，难以耐受再植手术，且神经修复效果较差，成活后的功能不理想 （三）再植的时限与环境温度肢体离断时间过长，因缺氧等原因，细胞变性、分解，最后形成不可逆性改变即使再植后血流恢复，肢体仍不免坏死特别是肌肉组织对缺血的耐受性较差，组织在缺氧和分解过程中产生大量毒素，吸收入血后可引起严重中毒，甚至死亡因此，时间因素是重要的在考虑时间因素的同时，应把环境温度等影响因素考虑在内当肢体离断后，组织细胞并非立即死亡，仍能依靠组织内残存的营养物质进行微弱的新陈代谢环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断肢缺血耐受时间就愈短相反，环境温度低，新陈代谢减慢，断肢缺血耐受时间就相应延长另外，还应考虑到肢体离断平面的影响离断平面高，肌肉丰富的肢体，耐受缺血的时间较短；离断平面低，肌肉较少的肢体，耐受缺血的时间较长总之，目前还没有一个绝对的再植时间限度，应根据具体情况，将各种影响因素综合起来，作出正确的判断过去有人提出“超过6小时以上就不能再植”的观点，经实践证明是错误的有许多再植成功的病例，都超过了6小时对经过低温保存，离断平面较低的断肢，再植的时间指征可以适当放宽，但也不能没有限度。
缺血时间过长，组织已发生较明显的变性、坏死的肢体，强行再植可以危及生命，应视为禁忌 （四）技术条件 应有经过专门训练，具备丰富的专业知识和熟练的操作技巧的人才以及必需的设备条件，方能实施再植手术否则应迅速后送到有条件的医院，避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能恢复等问题 三、断肢再植技术 （一）术前准备和麻醉 1.纠正休克 除一般准备外，首先纠正休克断肢伤员往往因大量失血而有休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命血压低也使吻合的血管易栓塞 2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射如用布比卡因可获得更长的麻醉时间在下肢宜用硬膜外麻醉 （二）清创术 做好完善和彻底的清创术预防感染，是手术成功的关键之一清创要求较一般外伤更为严格如损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体，为了保留肢体，就必须彻底清创否则一旦发生感染，将危及肢体，甚至危及生命；但也不应过多的去除可成活的组织，造成肢体过短，影响功能。
清创时对各种组织的处理： 1.皮肤 按一般原则洗净皮肤及伤口环形切除皮缘，去除多少应根据伤情，撕脱或挫伤的皮肤应完全切除 2.肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除肌腱较坚韧，多数为表面污染，切除要慎重，一般只切除断端末端对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱，应多切除一些，以预防术后粘连 3.神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理 4.血管 在断肢的平面，根据解剖，找出拟吻合的动、静脉，只剪除污染较重部分，待吻合血管时再作进一步清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志（图3-174，3-175）图3-174 上肢动脉图3-175 下肢动脉 （三）断肢灌注 清创后再对断离肢体进行灌注先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升其效用有： 1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块，有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象 2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网，恢复毛细血管的虹吸作用 3.用肝素血灌注，可提供断肢营养，延长离体组织生存时间。
4.可以判断断肢血管网的流通情况断肢血管正常时，灌注后凹陷的指（趾）腹很快饱满，静脉断端有回流液体如断肢血管网受损，则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入注意灌注压力要适当 （四）骨关节的处理 1.缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复去除多少应根据组织伤情决定但至少要达到神经及肌腱能对端吻合，以及缝合皮肤时没有张力 2.骨折固定 固定骨折时尽量少剥离，尽量不用钢板等较大异物，以免骨折不连接和感染后不易控制一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快 （1）前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针（钉）作髓内固定 （2）断腕 腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨，尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能如作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留部分腕部活动功能 （3）远侧断掌 一般有掌骨头骨折，应尽可能保留关节面，修整骨端后，用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨，以恢复手的支架2～3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动，切不可融合掌指关节 （4）小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺丝钉固定，或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨，固定骨折。
（五）缝合肌腱根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复 在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连 肌腱缝合方法 由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果 （六）修复神经 神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，因此要强调在初期手术中妥善地修复如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受 （七）动脉和静脉的修复 作好血管修复是肢体能否成活的关键 1.首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，效果良好 2.移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。
由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要倒置，移植于静脉时要顺置，不要弄错 3.缝合方法 如修复的血管管径较大（2mm以上），可采用二或三褥式定点连续缝合法褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针 4.缝合材料 可用7～9-0尼龙线或人发作缝合材料通过实验和临床实践证明，用头发缝合2mm以上管径的四肢血管，创伤和反应很小，操作方便5.修复动、静脉的比例 在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供血，由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败因此应尽可能修复较多的静脉有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉 修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗 6.松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血流情况酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉腕部以上，尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防止血管痉挛与栓塞否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞 修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况如有漏血，可继续用纱布轻压即可；如漏血较多，应补缝1～2针如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植 7.血管痉挛的处理 如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服在动脉断端痉挛时，可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分，将平头针从断端放于管腔内，用手捏住断端，向痉挛段推入生理盐水，使其扩张在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱，解痉效果明显（图3-176，177）图3-176 。