征求意见稿医院消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求工作内容与上报流程目标人群实施机构一、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程各级妇幼保健机构整理汇总报表与登记卡，逐级审核、上报中国疾病预防控制中心妇幼保健中心国家卫生健康委员会妇幼健康司婚前保健机构县区级妇幼保健机构填写预防母婴传播相关登记填报表格：表1、预防母婴传播工作报表表2、艾滋病感染妇女个案登记卡婚前保健人群本机构感染孕产妇所生儿童辖区内所有孕产妇及暴露儿童完成本机构应填报的工作报表与个案登记卡审核、报告辖区预防母婴传播汇总数据（含非住院分娩）填写预防母婴传播相关登记填报表格：表1、预防母婴传播工作报表医疗卫生机构本机构所有孕产妇填报表格：表2、艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡表3、梅毒感染孕产妇及所生儿童个案登记卡表4、乙肝感染孕产妇及所生儿童个案登记卡30二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播报表上报时限及要求（一）消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（表1）1.报告对象：所有婚前保健人群及孕产妇人群2.报告时限及要求：各级医疗卫生机构应按时将消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（本机构填写部分）上报至本辖区的县（市、区）级妇幼保健机构。
县（市、区）级妇幼保健机构除完成本机构应填报内容外，还应负责收集、整理、汇总本地区工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告地（市、州）级妇幼保健机构应负责收集、整理、汇总所辖各县（市、区）工作汇总数据，审核后尽快完成网络报告市级妇幼保健机构应于每月10日前完成本市（区县）工作月报表的审核、汇总与网络报告，并上报至浙江大学医学院附属妇产科医院二）消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播个案卡（表2—表4）1.报告对象：所有诊断为艾滋病感染的婚检妇女、孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表2）所有诊断为梅毒感染的孕产妇及其所生的18月龄以内的儿童（表3）所有乙肝病毒表面抗原阳性孕产妇及其新生婴儿（表4-I），以及其中血清HBV DNA≥2105 IU/ml或HBeAg阳性产妇所生的12月龄内的儿童（表4-II）上述报告对象不包括以终止妊娠为直接目的而就医时发现的感染病例2.报告时限及要求：表2-I、3-I和4-I应于明确艾滋病、梅毒和乙肝感染状态后的5日内填写完成对既往已确诊感染者，也应在本次了解其感染状态后5日内填写完成表2-Ⅱ、3-Ⅱ和4-II应分别于艾滋病、梅毒或乙肝感染孕产妇分娩后及出院前填写完成，对发生自然流产、人工终止妊娠、死亡或失访等其他妊娠结局的艾滋病或梅毒感染孕产妇，应在获知其结局后的5日内填写完成。
表2-Ⅲ和3-Ⅲ应分别于艾滋病或梅毒感染产妇所生儿童按规定时限完成随访后5日内填写表4-II内容应由随访机构在获得乙肝病毒血清学检测结果后的5日内填报完成如艾滋病和梅毒感染产妇所生儿童已满18月龄、乙肝暴露儿童已满12月龄，在不了解其最终结局前，应在随后的3个月内连续随访3次，如仍无法得到该儿童的诊断结果及相关信息，可定义为儿童失访，并于最后一次随访后5日内填写完成相应内容各级医疗卫生机构应于纸质版个案卡填写完成后5日内，交由辖区妇幼保健机构完成网络报告各级妇幼保健机构应及时对辖区内网络报告的个案登记卡进行网络审核，县级妇幼保健机构负责将相关的原始登记及纸质个案登记卡留存备案 表1 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作报表（由妇幼保健机构汇总填写） 省（自治区、直辖市） 市（地、州） 县（市、区） 年 月编号项 目人数1.婚前检测接受婚前保健人数男：女：2.其中：接受艾滋病检测人数男：女：3.其中：艾滋病感染人数男：女：4.孕期检测接受初次孕产期保健的孕妇数5.接受艾滋病检测孕妇数6. 其中：艾滋病感染孕妇数7.接受梅毒检测孕妇数8. 其中：梅毒感染孕妇数9.接受乙肝检测孕妇数10. 其中：乙肝感染孕妇数11.孕产期检测与干预住院分娩产妇数12.艾滋病孕产期接受艾滋病检测产妇数13.其中：孕早期接受艾滋病检测产妇数14.孕早期艾滋病检测阳性产妇数15.其中：仅产时接受艾滋病检测产妇数16.仅产时艾滋病检测阳性产妇数17.艾滋病感染产妇总数18.艾滋病感染产妇所生活产数19.梅毒孕产期接受梅毒检测产妇数20.其中：孕早期接受梅毒检测产妇数21.孕早期梅毒检测阳性产妇数22.其中：仅产时接受梅毒检测产妇数23.仅产时梅毒检测阳性产妇数24.梅毒感染产妇总数25.梅毒感染产妇所生活产数26.乙肝孕产期接受乙肝检测产妇数27.其中：孕早期接受乙肝检测产妇数28.孕早期乙肝检测阳性产妇数29.其中：仅产时接受乙肝检测产妇数30.仅产时乙肝检测阳性产妇数31.乙肝感染产妇总数32.乙肝感染产妇所生活产数33.其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数34.完成首剂乙肝疫苗接种的儿童数35.非住院分娩产妇数填报时间： 填报人： 填报单位负责人： 填报单位（盖章）： 孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表2 艾滋病感染妇女及所生儿童个案登记卡（保密） 省（自治区、______市）_______县（市、区）2-I 艾滋病感染妇女基本情况一、 基本信息姓名：__________________ 身份证号:__________________出生日期： □□□□年 □□ 月 □□ 日（如出生日期不详，实足年龄：□□岁）民族：□汉、□壮、□满、□回、□苗、□维吾尔、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他文化程度：□文盲/半文盲、□小学、□初中、□高中（含中专、职业高中、技工学校等）、□大专或大学、□硕士及以上、□不详职业：□学生（研究生、大学、中学）、□教师、□保育员及保姆、□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□农民工、□农民、□牧民、□渔（船）民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□其他、□不详婚姻状况：□未婚、□初婚、□再婚、□同居、□离婚、□丧偶孕产情况：□□孕次、□□产次、□□现有子女数现住址（详填）：________省______市_____县（区）_______乡（镇、街道）_______村（门牌号）户口所在地：________省______市_____县（区）_______乡（镇、街道）_______村（门牌号） 联系：_______________二、艾滋病病毒感染相关情况1、本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： □否（选否，跳至3）、□是：本次是确诊HIV感染后第□□次妊娠2、既往确诊艾滋病感染时所处的服务时期：□婚前检查、□人工流产、□引产、□孕期保健、□产时、□产后、□其他3、确诊艾滋病病毒感染时间（根据确认报告单填写）：□□□□年□□月□□日4、本次接受艾滋病检测服务所处的时期：□婚前检查、□人工流产、□引产、□孕期保健、□产时、□产后5、最可能的艾滋病病毒感染途径：□注射毒品、□性传播、□采血（浆）、输血/血制品、□母婴传播、□职业暴露、□不详、□其他6、相关危险行为（可多选）：□与HIV感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商业性行为、□注射吸毒、□有偿采供血、□输血或使用血制品、□纹身或穿耳等身体刺伤、□意外伤害、□职业暴露、□医源性感染、□不详、□其他7、本次妊娠末次月经时间：□□□□年□□月□□日；预产期：□□□□年□□月□□日；初检孕周：□□周三、丈夫/性伴检测情况（现任丈夫或性伴）HIV检测情况：□未检测、□检测、□不详HIV检测结果：□阴性、□阳性，□不详明确感染的时间：□□□□年□□月□□日、□不详最可能的艾滋病病毒感染途径：□注射毒品、□异性传播、□同性传播、□采血（浆）、□输血/血制品、□母婴传播、□职业暴露、□不详、□其他相关危险行为（可多选）：□无危险行为、□多性伴、□嫖娼、□同性性行为、□注射吸毒、□有偿采供血、□输血或使用血制品、□纹身或穿耳等身体刺伤、□意外伤害、□职业暴露、□医源性感染、□不详、□其他报告单位（盖章）：______________ 报告医生：_______________________联系：_____________________ 填报日期：□□□□年□□月□□日备注（非必填）：2-II 艾滋病感染妇女妊娠及所生婴儿情况一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间：□□□□年□□月□□日，预产期：□□□□年□□月□□日，初检孕周：□□周妊娠结局：□分娩、□自然流产、□人工终止妊娠，终止妊娠孕周：□□周、□其他是否失访：□未失访、□已失访，失访时期：孕□□周或产后□□周孕产期异常情况（多选）：□未发生、□早产、□中重度贫血、□妊娠高血压疾病、□胎膜早破、□活跃期停滞、□产后出血、□妊娠合并糖尿病、□妊娠合并心脏病、□妊娠合并乙肝、□妊娠合并丙肝、□妊娠梅毒、□其他分娩方式：□自然分娩、□阴道助产、□择期剖宫产、□急诊剖宫产、□不详分娩时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分，孕□□周+□□天，总产程□□小时□□分分娩地点：□市级以上助产机构、□县（区）级助产机构、□乡（街道）级助产机构、□家中、□其他分娩机构名称：________________________________________产科操作（可多选）：□无、□侧切、□人工破膜、□胎吸、□产钳、□宫内头皮监测、□不详、□其他分娩胎数：□单胎、□双胎、□三胎、□其他（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局：□存活、□死亡，□死亡原因、□不详围产儿转归：□活产、□死胎死产、□七天内死亡、□不详围产儿异常情况（可多选）：□无、□早产或低出生体重、□新生儿肺炎、□新生儿窒息、□出生缺陷、□其他随访情况：孕期随访□□次二、孕产妇抗病毒药物应用情况：□用药、□未用药（跳至“三、孕产妇相关检测情况”）开始用药时间：□孕前，时间□□□□年□□月□□日 □孕期，孕□□周、□产时、□产后孕前：□未用药、□用药，药物名称：□□□+□□□+□□□，漏服情况：□未漏服、漏服□□次孕期：□未用药、□用药，药物名称：□□□+□□□+□□□，漏服情况：□未漏服、漏服□□次产时：□未用药、□用药，药物名称：□□□+□□□+□□□，漏服情况：□未漏服、漏服□□次产后：□未用药、□用药，药物名称：□□□+□□□+□□□，漏服情况：□未漏服、漏服□□次停止用药情况：□未停药、□已停药，停药时间：□孕期，孕□。
