1 汇报人:XXX时间:202X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用医院护理个案汇报PPT模板1一般一般资料料目目 录2诊疗经过3护理理问题4护理措施理措施5护理体会理体会一般一般资料料01A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料u姓名：XXXu性别：女u年龄：XX岁u主管医生：XXXu责任护士：XXXu诊断：脑出血破入脑室u 高血压3级既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗曾行宫腔迁颈手术否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史既往史A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。
现病史9月月24日日13：00为求进一步诊治由急诊平车收入我科9月月28日日患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料查体发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及头颅五官未见畸形甲状腺无肿大，气管居中胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音腹软，肝脾肋下未及脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿T36.3 P120次次/分分R25次次/分分Bp228/154mmHgA D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），X向侧凝视，未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（+），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合神经内科查体A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料心肌心肌酶：CK 253u/L，CK-MB 43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能凝血功能:D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-1137.7%，血气分析：血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*109/L，通知医生遵嘱给予对症处理。
患者住院期间化验及检查A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症脑出血（cerebral hemorrhage）A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E一一 般般资料料脑出血出血临床表床表现02 203 30105 504 4运运动和和语言障碍言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清呕吐呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关意意识障碍障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍眼部症状眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
头痛痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时诊疗经过02A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E诊 疗 经 过TITLE HERE继续脱水减轻脑水肿；01氨溴索静点化痰等对症治疗；04TITLE HERE蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血；02因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；05TITLE HERE左卡尼汀2g Q12H静脉注射保护心脏；03给予尿毒清鼻饲保护肾功能06护理理问题03A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E护理理问 题有感染的危有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关沟通障碍沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关肢体肢体废用用综合征合征有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关潜在并潜在并发症症肺感染、肺栓塞12345护理措施理措施04A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E护理理 措措 施施Q2h进行翻身拍背。
脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液循环保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩肢体肢体废用用综合征合征01四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩评价：价：病情稳定后，早期开始进行言语康复训练鼓励和引导患者发声说话给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪沟通障碍沟通障碍02患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗评价：价：A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E护理理 措措 施施严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒深静脉穿刺部位定期进行换药实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复有感染的危有感染的危险03患者未发生感染评价：价：护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮加床挡，防止坠落维持皮肤完整性持皮肤完整性04患者皮肤完整性良好，未发生压疮评价：价：A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E护理理 措措 施施头部抬高15到30度，减少不必要搬动遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡有感染的危有感染的危险05患者未发生脑栓塞评价：价：保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。
低频振荡排痰，促进咳痰防止肺感染防止肺感染06患者未发生肺部感染评价：价：护理体会理体会05A D D Y O U R E N G L I S H T I T L E护理理 体体 会会绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高01保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展03合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足02密切观察患者生命体征及二便情况04高血高血压脑出血破入出血破入脑室是室是脑出血中一种比出血中一种比较常常见和危和危险的的类型，病死率及致残率型，病死率及致残率较高，自然高，自然预后后较差，在差，在护理此理此类患者患者时，我，我们应注意以注意以下几点内容：下几点内容：21 汇报人:XXX时间:202X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用感谢大家的聆听！。