赵进喜治疗糖尿病肾病经验陈 慧1* 指导: 赵进喜2(1. 义乌市中医医院, 浙江省义乌市城中中路15 号, 322000; 2. 北京中医药大学附属东直门医院)* 通讯作者: 13676816856[ 关键词] 糖尿病肾病; 中医药疗法; 经验赵进喜教授长期从事糖尿病肾病的临床和科研工作, 对糖尿病肾病诊治积累了丰富的经验, 笔者随 师临证学习, 获益匪浅现择要介绍如下1 病因病机 赵老师受《 黄帝内经》 “ 壮火食气” 说启发, 提出了糖尿病“ 内热伤阴耗气” 的基本病机, 认为内热不仅指燥热, 更包括胃肠结热、 脾胃湿热、 肝经郁热等 认为糖尿病肾病属于中医“ 消瘅” 范畴, “ 消瘅” 病机《 黄帝内经》 谓之“ 气血逆留,月 宽皮充肌, 血脉不行” ,提示糖尿病肾病存在血瘀病机, 是消渴病内热伤阴 耗气、 气阴两虚, 或阴损及阳, 久病及肾入络, 气血痰湿热诸邪互相胶结, 肾之络脉“ 微型徵瘕” 形成, 使肾体受损, 肾用失司所致 肾藏精不能, 故出现蛋白尿; 主水不能, 可见水肿; 日久损及肾元, 肾主一身之气化功能失职, 则浊毒内停浊毒不仅可损伤气血, 更可再伤肾元, 阻滞气机升降出入, 胃气失和, 则可见 恶心呕吐, 大小便不通, 终可致关格危候。
2 治则治法赵老师参照现代医学分期方法, 结合多年临床 经验, 临床主张把糖尿病肾病分为早、 中、 晚期辨证论治, 由于糖尿病肾病的病机特点是“ 本虚标实” 因此, 在糖尿病肾病不同发展阶段, 即每一期, 都可以 按本虚标实来辨证施治认为本病早中期普遍存在肾气虚, 肾之络脉瘀结, 故提出了早期益气补肾的同时, 应重视化瘀散结, 提出活血化瘀治法应贯穿始 终; 晚期肾元虚衰, 湿浊邪毒内停, 则应时时以保肾元, 护胃气为念, 故更应重视和胃泄浊解毒治法3 分期辨治 3. 1 早期( 肾功能正常期; 中医: 肾消病)肾小球滤过率增高, 出现蛋白尿, 但肾功能尚能代偿, 血肌酐( Scr) 442? mol/ L, 电解质、 酸碱平衡紊乱降糖首选胰岛素, 严格控制血糖, 可配合透析疗法或对症处理3. 2. 1 本虚证 同早期3 型, 但增加了血虚和浊毒 内停, 胃气失和诸症, 故赵老师建议此期加重补血和胃泄浊之品, 如善用熟地黄、 当归、 倒扣草、 薏苡仁、土茯苓、 鬼箭羽、 大黄等等3. 2. 2 标实证( 包括早期常见四候) 湿浊内留证: 脘腹痞闷, 食欲减退, 恶心口腻, 或有尿臭, 皮肤瘙痒, 二便不畅, 舌苔浊腻, 脉滑。
治拟化湿泄浊 处方:陈皮9g, 清半夏9g, 茯苓12g, 紫苏叶6g, 藿香6g, 佩兰 6g, 当归12g, 川芎12g, 僵蚕12g, 蝉蜕9g, 大黄9g, 姜黄9g, 土茯苓25g, 薏苡仁25g肝风内动证: 肢体抽搐, 或手足震颤、 抽筋, 全身骨骼酸痛、 乏力, 舌淡, 脉细弱或弦细治拟解痉熄 风处方: 白芍25g, 川牛膝15g, 怀牛膝15g, 珍珠母25g( 先煎) , 薏苡仁25g, 龙骨25g( 先煎) , 牡蛎25g( 先煎) , 甘草6g本方对糖尿病肾病肾功能衰竭低血钙 症肢体抽筋有良好疗效浊毒动血证: 牙龈出血, 皮下紫癜, 咳血, 吐血,便血, 舌淡, 脉细弱或弦细 治拟凉血宁血 处方: 生地黄25g, 白芍25g, 大黄9g, 三七粉6g( 分冲) , 黄芩 9g, 侧柏叶12g, 龙骨25g( 先煎) , 牡蛎25g( 先煎) , 仙鹤草30g浊毒伤神证: 表情淡漠, 或躁扰不宁, 嗜睡, 甚则意识朦胧, 神昏谵语, 舌淡, 脉微细欲绝 治拟化浊醒 神处方: 陈皮9g, 姜半夏9g, 茯苓12g, 石菖蒲12g,郁金15g, , 当归12g, 川芎12g, 丹参15g, 大黄9g, 紫苏叶6g, 荷叶6g。
4 验案举例李某某, 女, 71 岁, 2008 年4月10 日初诊 主诉:口渴疲乏17 年, 伴双下肢浮肿10 余天患者有糖尿病史17 年, 服降糖药( 具体不详) 刻诊: 面色不华, 双下肢浮肿, 小便不利, 大便干, 舌质淡暗、 苔腻, 脉沉弦实验室检查: 血红蛋白 85g/ L, 空腹血糖9. 6mmol/ L, 糖化 血红蛋白 7. 5%肾功能: Scr 248?mol/ L中医诊断: 消渴病, 水肿西医诊断: 2型糖尿病, 糖尿病肾病中医辨为消渴病日久, 气血亏虚, 伤肾入络, 浊毒血瘀水停 治拟益气补血, 泄浊利水处方: 黄芪25g, 当归15g, 茯苓15g, 白术15g, 陈皮9g, 猪苓15g, 丹参15g, 泽泻15g, 川芎15g, 土茯苓30g, 石韦30g, 薏苡仁30g, 穿山龙15g, 倒扣草15g,送服保肾散( 大黄粉等) 12g, 14 剂, 水煎服, 每日 1剂 西医用胰岛素( 诺和灵30R) 治疗, 每日用量48 单 位 并嘱低糖低盐低脂优质低蛋白饮食 二诊: 患者服前方后, 精神好转, 下肢浮肿略减, 大便每日3 次,舌质淡暗、 苔腻, 脉沉弦。
效不更方, 原方续进30剂 坚持守方半年余复查Scr 135?mol/ L, 血红蛋白10g/ L, 糖化血红蛋白6. 5% 停中药汤剂, 嘱继续服用保肾散, 每日12g, 分3 次温水冲服 1 个月后随访,病情持续稳定每日用胰岛素32U, 血糖控制良好 改散剂长期服用, 巩固疗效, 仍为泄浊解毒、 保护肾元之意 收稿日期: 2010- 09- 07)[编辑: 洪 涛]邮购四大经典和四大基础VCD四大经典VCD《 内经》 、 《 伤寒论》 、 《 金匮要略》 、《 温病学》 全套 2300 元; 四大基础VCD《 中医基础理论》 、 《 中医诊断学》 、 《 中药学》 、 《 方剂学》 全套2300 元;单套600 元汇 款地址: 北京东直门内南小街16 号中医杂志社; 收款人: 北京医海林音像书店收, 邮编: 100700购 买地址: 北京东直门内南小街16 号中国中医科学院大白楼131 房间(周六、 日休息); 开户行: 北京工商银行北新桥分理处; 户名: 北京医海林音像书店;帐号: 04309006536006 ( 010) 64035632, : ( 010) 64050201。
·345·2011 年第4 期陈慧 赵进喜治疗糖尿病肾病经验。