新鲜羊膜在儿童调整显微斜视手术中的应用观察谭叶辉 曾广川 廖 武 邱芳芳 贾晓静广东省粤北人民医院眼科512026摘要：目的探讨新鲜羊膜在儿童调整显微斜视矫正手术中的临床应用 疗效方法采用新鲜羊膜移植联合直肌后徙缝线调整术治疗儿童共同性斜视18 例36眼，术后随访均大于6个月结果18例患儿术后均能配合眼位检查及 眼位调整，调整后眼位基本满意；术后1周，眼位可调整12例24眼,可调整 率为66.67%,眼位可调整量平均为5.30mm,术后5周，眼位可调整8例15眼， 可调整率为41.67%,眼位可调整量平均为3.05mm；术后眼位可调整率及可调整 量均明显高于单纯直肌后徙缝线调整术结论 儿童调整显微斜视手术中应用新 鲜羊膜安全有效，值得临床推广关键词：羊膜；斜视矫正术；眼位调整Application of fresh amniotic membrane in for adjustable microscopic strabismus surgery in childhood Tan Yehui,Zeng Guangchuan,Niao Wu,Qiu Fangfangjia Xiaojing.Department of Ophthalmology,Yue Bei Peoples Hospital, South Huimin Road, Shaoguan, Guangdong,512026,China. Abstract Objective This study is to discuss the clinical efficacy of fresh amniotic membrane during the adjustable microscopic strabismus surgery in children. Methods Transplantations of fresh amniotic membrane combined with rectus muscle recession combined adjustable suture were adopted in 18 cases (36 eyes) of children with concomitant strabismus.AII the patients were followed-up over 6 mon ths after the adjustable microscopic strabismus surgery.Results All of 18 cases of children can cooperate with eyeposition exami nation and adjustment after strabismus surgery. The adjusted eyepositions were satisfied mainly. At one week after surgery, Eyeposition of 12 cases(24 eyes) can be adjusted, with the adjustment rate was 66.67% and the average of adjustment lengths is 5.30mm.At five weeks after surgery, Eyeposition of 8 cases (15 eyes) can be adjusted, with the adjustment rate was 41.67% and the average of adjustment lengths is 3.05mm. The adjustment rate and the adjustment lengths were higher than that of rectus muscle recession combined adjustable suture. Conclusion The application of fresh amniotic membrane in adjustable microscopic surgery is effective and safe in the treatment of strabismus in children and is worth spreading in clinic. Key words amniotic membrane;strabismus surgery; eyeposition adjustme nt斜视是儿童常见及多发眼病之一，儿童斜视早期手术治疗已经得到了公 认，但儿童斜视矫正手术，因其特殊的主理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态 下进行，因术中无法配合眼位调整，儿童斜视术后预期结果的可靠性较低，多采 用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫正术是儿 童斜⑴视矫正术后短时间内调整眼位的一种有效方法，但传统的调整缝线术存 在一些不可避免的问题,尤其是调整缝线与周围组织的粘连和瘢痕形成是长期困 扰眼科医牛的难题。
我们应用新鲜羊膜对传统的调整缝线手术做了改进，自2010 年6月并将此项技术应用于儿童显微斜视手术中，取得了良好的临床效果，现将 结果报告如下资料与方法一、 一般资料2010年6月至2013年12月在我院行斜视矫正手术的共同性斜视患儿 38例，其中男18例，女20例，年龄8〜12岁，平均10.5岁，所有患儿均采用显微 镜下直肌后徙调整缝线术，并根据术中是否应用新鲜羊膜随机分成A、B两组:A 组18例（36眼）行直肌后徙调整缝线联合新鲜羊膜移植术,B组20例（40眼） 行单纯直肌后徙调整缝线术，两组患者在例（眼）数，性别，年龄，斜视度大小之间比 较均无显著性差异（P>0.05）,具有可比性二、 新鲜羊膜的取材与制备 ⑵按照Lee等（1997年）的报道方法，选 择无传染性疾患即产前血清学检查均为阴性的健康剖宫产的产妇，产后立即取 自胎盘，在无菌条件下用牛理盐水冲洗干净,羊膜取自所选产妇的胎盘羊膜取出 后用含青霉素、链霉素、两性霉素B的的Earle平衡盐液清洗，钝性剥离绒毛膜 并尽量去除羊膜的海绵层组织于4C冰箱中8小时内新鲜状态下使用或保存在 100%甘油中备用三、手术方法1•直肌后徙调整缝线术:所有患儿均为全身麻醉手术,作改良P ARK结 膜切口，钩全眼外肌，剪断节制韧带及肌间膜，以6-0双铲针可吸收缝线于肌肉附着 点后1.5mm处,板层穿过肌肉2/3宽度，再于肌肉两侧边缘作约1/3肌肉宽度的 双套环缝合,注意缝线时要带全肌肉肌鞘，以免肌肉滑脱;剪断肌肉,清理肌肉附着 点处筋膜，缝线自肌肉附着点中央呈八字穿出浅层巩膜处，两针间距保持附着点后 2〜3mm,附着点前0〜0.5mm再将球结膜复位后将两肌肉缝线于球结膜对应部 位穿出，拉紧缝线,5-0慕丝线于肌肉后徙长度处打套环结，预留2mm再打结，形 成一个调整线环,再将肌肉缝线预留约3mm长度处结扎，以斜视钩将肌肉还纳至 后徙部位，并使缝线拉紧,对合关闭结膜切口。
[3]2.新鲜羊膜的植入：参照JeeJP等（2006年）报道方法,在施行调整缝线 斜视手术的眼外直肌周围，将新鲜羊膜对折覆盖包裹眼外肌，将眼外肌与周围的 结膜和巩膜隔离开，同时尽量使羊膜与结膜、巩膜面均贴附紧密，剪掉眼外肌周 围多余羊膜3.术后观察及处理：术后第1天起开放点眼，局部点用妥布霉素 地塞米松眼液（典必殊）及重组牛碱性成纤维细胞牛长因了眼液（贝复舒），每 日4次，术后1个月酌情停药术后第1、2天观察眼位，对配合的患儿使用 三棱镜遮盖检查5m和33cm斜视度，对不配合的患儿使用Krimiky法检查 33cm斜视度术后对眼位不满意需要调整的患儿，局部滴用爱尔卡因3次在表 面麻醉下,一定范围内将肌肉缝线作后徙及前徙调整，如果过矫，则将调整线结向 后拉紧以减少肌肉后徙量,如果术后欠矫，将调整线结向前拉以增加肌肉的后徙量; 将肌肉缝线放松后,要用蹑子夹住相对应的角巩膜缘向对侧拉紧使肌肉充分后徙, 同时用规尺测量缝线后徙及前徙调整长度，并记录术后眼位矫正时间，术后随访 观察6-A24个月正位标准:残余斜视度≤10结 果两组患者术后均有不同程度的结膜充血、水肿和异物刺激感及结膜切口 瘢痕形成，但联合新鲜羊膜移植患儿眼部炎症反应及结膜瘢痕组织形成均相对较 轻，所有患儿术后第2天起均能睁开双眼配合检查，其中有27例患儿术后有不 同程度欠过矫，其中过矫15例，欠矫12例，除B组2例不配合调整操作外, 其余患儿均在术后行不同程度的眼位调整，A组患儿调整后眼位基木满意，16例 眼位正位，正位率为88.89%, B组调整后10例眼位正位，正位率为50.00%, 2组比较可调整率差异无统计学意义（χ =6.631, P=0.010）；术后1周，眼位可 调整25例（50眼），其中A组12例（24眼），可调整率为66.67%,眼位可调 整量平均为5.30mm, B组13例（26眼），可调整率为65.00%,眼位可调整量 平均为3.63mm, 2组比较可调整率差异无统计学意义（χ二0.023, P二0.878）, 但可调整量差异有统计学意义（t=10.801, P二0.000）。
术后5周，眼位可调整8例（15 眼）均为A组患儿，眼位可调整量平均为3.05mm, 2组比较差异均有统计学意义 （χ二20.765, P二0.000； t二20.102, P二0.000）,两组患者术后眼位调整情况详见 表术后随访期间，全部病例均无羊膜脱出、感染、排斥、复视和眼球运动障 碍等并发症发牛表两组患儿斜视矫正术后眼位调整情况比较：讨 论斜视矫正术是目前治疗儿童斜视的主要方法及手段，儿童斜视患者因其 特殊的牛理特点，绝大多数均需在全身麻醉状态下进行，因术中无法配合眼位调 整，多采用术后眼位调整方法来提高疗效，国内外大量研究证明缝线调整斜视矫 正术是儿童斜视矫正⑴术后短时间内调整眼位的一种有效方法，但是有临床研 究发现，即使通过这种方法将斜视矫正术后眼位调整至合适位置，依然会⑷有 部分患者再次出现眼位偏斜，特别是儿童患者针对这一问题，国外眼科学者 研究发现延迟性调整斜视矫正术可产牛较好的⑸效果，但是，斜视矫正术后愈 合过程产牛的粘连和组织瘢痕会⑹严重影响眼位的延迟调整，特别是儿童患者, 因其组织修复能力较强，术后愈合产牛的粘连和组织瘢痕较成人患者更严重研 究表明羊膜含有高浓度的碱性成纤维牛长因子(bFGF)和肝细胞牛-长因子(HGF), 转化因了β2 (TGFβ2)等,能抑制β转化牛长因了的mRNA表达及 TGF・β信号传递，来抑制纤维母细胞的活性，抑制成纤维细胞的增殖和分化，减 少组织瘢痕形成及瘢痕化，抑制⑺新牛血管形成，同时羊膜具有良好的抗黏附性， 可有效防止组织粘连，用于穹隆部结膜囊的重建时可防止睑球粘连的发牛，对泪 膜⑻的形成和稳定也有促进作用。
同样最近一项临床研究发现应用羊膜移植包 裹限制性斜视患者斜视矫正手术中的眼外肌，可以明显减轻该类患者术后眼外肌 周围的组织粘连和结膜瘢痕的形成［9］羊膜因其抗原性低，透明、无血管，具 有抗炎、抗瘢痕形成⑺8］和抗新牛血管形成等牛物学活性，广泛应用于眼科各 个领域，*0］特别是眼表疾病的治疗中我们研究发现直肌后徙调整缝线术联合新鲜羊膜移植可明显延长儿童 斜视矫正术后眼位可调整时间，术后5周时，眼位可调整8例(15眼)均为新鲜羊 膜移植组患儿，单纯肓肌后徙调整缝线术组患儿眼位均无法再调整，2组比较有 统计学差异同时研究表明新鲜羊膜移植可明显增加儿童斜视矫正术后眼位可调 整量，术后1周和5周时，新鲜羊膜移植组患儿眼位平均可调整量分别为5.30mm 和3.05mm,而直肌后徙调整。