2023 年枯燥综合征诊治指南【概述】枯燥综合征(Sjogren’s syndr，omSeS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病由于其免疫性炎症反响主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上 皮细胞炎或自身免疫性外分泌病临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而消灭口干、眼干外， 尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而消灭多系统损害的病症其血清中则有多种自 身抗体和高免疫球蛋白血症本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病〔CTD〕的枯燥综合征后者是指发生于另一诊断明确的CTD 如系统性红斑狼疮〔SLE〕、类风湿关节炎等的枯燥综合征本指南主要表达原发性枯燥综合征原发性枯燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为 0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为 3%~4%本病女性多见，男女比为 1:9~1:20发病年龄多在 40 岁~50 岁也见于儿童临床表现】本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间临床表现多样病情轻重差异较大1. 局部表现(1) 口枯燥症：因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见病症：①有 70％~80％患者诉有口干，但不愿定都是首症或主诉，严峻者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。
②猖獗性龋齿是本病 的特征之一约 50％的患者消灭多个难以把握进展的龋齿，表现为牙齿渐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根③成人腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧大局部在 10 天左右可以自行消退，但有时持续性肿大少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少有的伴有发热对局部有腮腺持续性肿大者应警觉有恶性淋巴瘤的可能④舌 部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑⑤口腔黏膜消灭溃疡或继发感染2) 枯燥性角结膜炎：此因泪腺分泌的粘蛋白削减而消灭眼干涩、异物感、泪少等病症，严峻者痛哭无泪局部患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等3) 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而消灭相应病症2. 系统表现 除口眼枯燥表现外患者还可消灭全身病症如乏力、低热等约有 2/3 患者消灭系统损害1) 皮肤：皮肤病变的病理根底为局部血管炎有以下表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢， 为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批消灭每批持续时间约为10 天，可自行消退而遗有褐色色素冷静②结节红斑较为少见③雷诺现象：多不严峻，不引起指端溃疡 或相应组织萎缩。
2) 骨骼肌肉：关节痛较为常见仅小局部表现有关节肿胀，但多不严峻，且呈一过性关节构造的破坏非本病的特点肌炎见于约5％的患者3) 肾：国内报道约有30％~50％患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I 型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严峻者消灭肾钙化、肾结石及软骨病表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常消灭于肾小管酸中毒患者通过氯化铵负荷试验可以看到约50％患者有 亚临床型肾小管酸中毒近端肾小管损害较少见小局部患者消灭较明显的肾小球损害，临 床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全4) 肺：大局部患者无呼吸道病症轻度受累者消灭干咳，重者消灭气短肺部的主要病理 为间质性病变，局部消灭布满性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡早期肺间质病变在肺X 片上并不明显只有高区分肺CT 方能觉察另有小局部患者消灭肺动脉高压有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳5) 消化系统：胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病变而消灭萎缩性胃炎、胃酸削减、消 化不良等非特异性病症约 20%患者有肝脏损害，临床谱从黄疸至无临床病症而有肝功能损害不等肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其四周淋巴细胞浸润，界板破坏等转变为突出。
慢性胰腺炎亦非罕见6) 神经：累及神经系统的发生率约为 5％以四周神经损害为多见，不管是中枢或四周神经损害均与血管炎有关7) 血液系统：本病可消灭白细胞削减或/和血小板削减，血小板低下严峻者可消灭出血现象本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44 倍国内已有原发性枯燥综合征患者消灭血管免 疫母细胞性淋巴结病〔伴巨球蛋白血症〕、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道诊断要点】1. 病症及体征(1)口腔病症 1)持续 3 月以上每日感到口干，需频频饮水、半夜起床饮水等； 2)成人期后有腮腺反复或持续性肿大；3) 吞咽干性食物有困难，必需用水关心；4) 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染； (2)眼部病症 1)持续 3 月以上的每日不能忍受的眼干； 2)感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；3) 每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上；4) 其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统病症2. 关心检查(1) 眼部 1)Schirmer〔滤纸〕试验(+)，即≤5mm/5min〔正常人为>5mm/5min〕； 2)角膜染色(+)，双眼各自的染点>10 个；3)泪膜裂开时间(+)，即≤10 秒〔正常人>10 秒〕；(2) 口腔 1)唾液流率(+)，即 15 分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml〔正常人>1.5ml〕； 2)腮腺造影(+)，即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；3) 唾液腺核素检查(+)，即唾腺吸取、浓聚、排出核素功能差；4) 唇腺活检组织学检查(+)，即在 4mm2 组织内有 50 个淋巴细胞聚拢则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1 者为(+)。
3) 尿PH 屡次>6 则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标4) 四周血检测可以觉察血小板低下，或偶有的溶血性贫血(5)血清免疫学检查1) 抗 SSA 抗体：是本病中最常见的自身抗体，见于70％的患者；2) 抗 SSB 抗体：有称是本病的标记抗体，见于45％的患者；3) 高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％患者4) 其他：如肺影像学，肝肾功能测定则可以觉察有相应系统损害的患者3. 诊断标准2023 年枯燥综合征国际分类〔诊断〕标准如下： 表 7-1 枯燥综合征分类标准的工程I、口腔病症：3 项中有 1 项或 1 项以上1、每日感口干持续 3 个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助II、眼部病症：3 项中有 1 项或 1 项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3 个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上III、眼部体征：下述检查任 1 项或 1 项以上阳性1、Schirmer I 试验〔＋〕〔 〕；2、角膜染色〔＋〕〔 计分法〕IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶 〔指 4mm2 组织内至少有 50 个淋巴细胞聚拢于唇腺间质者为一灶〕。
V、 唾液腺受损：下述检查任 1 项或 1 项以上阳性；1、唾液流率〔＋〕〔 〕；2、腮腺造影〔＋〕；3、唾液腺同位素检查〔＋〕VI、自身抗体：抗SSA 或抗SSB〔＋〕〔双集中法〕表 7-2 上述工程的具体分类1、原发性枯燥综合征：无任何潜在疾病的状况下，有下述2 条则可诊断：a. 符合表 1 中 4 条或 4 条以上，但必需含有条目IV〔组织学检查〕和/或条目VI〔自身抗体〕；b. 条目III、IV、V、VI 4 条中任 3 条阳性2、继发性枯燥综合征：患者有潜在的疾病〔如任一结缔组织病〕，而符合表1 的 I 和 II 中任1 条，同时符合条目III、IV、V 中任 2 条3、必需除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH 病，抗乙酰胆碱药的应用〔如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等〕4. 本病需与以下疾病鉴别(1) 系统性红斑狼疮：枯燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部 皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好2) 类风湿关节炎：枯燥综合征的关节炎症病症远不如类风湿关节炎明显和严峻，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。
类风湿关节炎者很少消灭抗SSA 和抗SSB 抗体3) 非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别治疗方案与原则】本病目前尚无根治方法主要是实行措施改善病症，把握和延缓因免疫反响而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染1. 改善病症(1)减轻口干较为困难，应停顿吸烟、饮酒及避开服用引起口干的药物如阿托品等保持口腔清洁，勤漱口，削减龋齿和口腔继发感染的可能国外有服用副交感乙酰胆碱刺激 剂，如匹罗卡品片及其同类产品，以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干病症它们有确定疗效，但亦有较多不良反响，如出汗及尿频2) 枯燥性角结膜炎可予人工泪液滴眼，以减轻眼干病症，并预防角膜损伤有些眼膏也可用于保护角膜国外有人以自体的血清经处理后滴眼3) 肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹4) 低钾血症：订正低钾血症的麻痹发作可承受静脉补钾〔氯化钾〕，待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生多数患者低血钾订正后尚可正常生活和工作2. 系统损害者应依据受损器官及严峻程度进展相应治疗对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要赐予肾上腺皮质激素， 剂量与其他结缔组织病治疗用法一样。
对于病情进展快速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等消灭恶性淋巴瘤者宜乐观、准时地进展联合化疗本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以把握病情到达缓解，但停顿治疗又可复发内脏损害中消灭进展性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作 治疗方案】目前对 pSS 的治疗目的主要是缓解患者病症、阻挡疾病的进展和延长患者的生存期，尚无可以根治疾病的方法对 pss 的抱负治疗不但是要缓解患者口、眼枯燥的病症，更重要的是终止或抑制患者体内发生的特别免疫反响，保护患者脏器功能，并削减淋巴瘤的发生pSS 的治疗包括三个层次① 唾液和泪液的替代治疗以改善病症；② 增加pSS 外分泌腺的剩余功能，刺激唾液和泪液分泌；③ 系统用药转变pSS 的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能1 ．对症治疗( 1 〕口枯燥症：减轻口干较为困难，人工唾液的效果很不抱负，有用的措施是保持口腔清洁，勤漱口，削减龋齿和口腔继发感染的可能，并且停顿吸烟、饮酒及避开服用引起口干的药物如阿托品等人工唾液有多种制剂，含梭甲基纤维素、粘液素〔 mucin 〕、聚丙烯酸 ( polyacrylic acid 〕、黄胶原〔xanthan 〕或亚麻仁聚多糖〔linseedpolysacchride 〕等成分。
人工唾液作用时间短，口感较差，oralbalance 是胶状物，作用时间较长，一般在夜间使用另外患者还可以使用含氟的漱口液漱口，以削减龋齿的发生 2 〕枯燥性角结膜炎：予人工泪液滴眼可以减轻眼干病症，预防角膜损伤，削减眼部并发症人工泪液，有多种非处方制剂，粘度不同，有的含有透亮质酸应鼓舞患者依据自己的状况使用，最大限度地缓解病症另外在夜间患者还可以使用含甲基纤维素的润滑眼膏，以 保护角、结膜国外有人以自体的血清经处理后滴眼含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不 佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿。