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决断的过程和注意事项

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决断的过程和注意事项_第1页
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决断的过程和注意事项1. 背景随着当今航空航天科技的不断发展,航空器的设计、制造日益现代化,极大的提高了航空器操纵的智能化,减少了机组的压力然而,在全世界发生的重大运输飞行事故中,其中发生在起飞、进近及着陆阶段的事故,占所有民航事故中的极大的比例截至2010 年 12 月 20 日,全球共发生 19 起涡喷航空器重大运输事故,造成568 人死亡其中,15 起发生在进近着陆阶段,约占 80%,8 起冲偏出跑道,2 起可控飞行撞地,3 起航空器失控造成这些事故的主要原因集中在复杂天气条件下机组决断失误,又未按规定操作、对不正常飞行状态发现晚、采取错误的应对措施、机组资源管理不足等从2006 年至 2010 年 11 月,我国民航发生了数起冲偏出跑道,以及擦机尾、 擦发动机、 擦翼尖等飞行事故征候,这些事故征候的发生绝大部分也都是在复杂天气条件下,原因和上述类似针对国际国内民航安全情况,民航局局长李家祥在“为确保安全,必须进一步严把飞行员资质和能力关”的重要讲话中,特别强调:必须提高飞行员复杂运行条件下的决断能力笔者通过3000 余小时的民航运输飞行经历,结合现代航空理论,针对机组决断的过程进行阐述,并提出相关注意事项。

2. 决断的类型在通常的喷气飞机运输飞行过程中,主要体现于以下六种决断,首先新机长需明确该六种常见决断的发生时机,前后关联的动作及可能会产生的结果2.1 “走 /停”决断中断起飞决断、 复飞决断、 发动机出现火警关车与否的决断等都属于这类决断,这种决断时间紧迫,有明确的界定,而且决断正确与否直接决定着安全后果的好坏2.2 “识别—程序”决断只要情况判断准确,符合“检查单”条款或经验做法,就可以按规定程序或约定俗成的办法进行处置2.3 “行动选择”决断在面对多种行动选择面前,不管选择什么方案,安全需要是首选,风险判断是重点在机组当时面临的复杂环境、安全压力等客观条件下,需充分有利于安全、有利于正常运行、有利于公司和公众利益2.4 “机组资源管理”决断为避免出现资源重复配置或出现监控死角,机长要明确分工主动协调,机组其他成员要无条件配合积极弥补2.5 “应急程序”决断飞行中, 往往遇到的问题在短时间内难于弄清,应对这种情况的策略有两种:一种是机组在控制好飞机状态的同时,设法查明问题根源;另一种是情况紧急、风险高,而且来不及仔细诊断,则应在尽最大努力进行控制、处置的同时, 立即改航到最近的适宜机场请求紧急着陆(如持续的客舱冒烟或火警;剩下一个主用的交流电源;任何一种机组认为继续飞行对安全明显不利),以争取宝贵的有限时间。

2.6 “解决问题”决断有时候,机组遇到的问题在航空条例、最低设备放行清单、操纵手册和检查单上都查不到,这时,机组只能利用自身的知识和经验来创造性地解决问题3. 决断的过程决断,即决定下一阶段操纵动作字面上看,决断是需要经验的,但虽说吸取经验,但不能全依赖经验,好决断是一个完整程序3.1 决断三阶段决断分为“准备”、“决策”和“执行并调整”三个阶段准备”即及时感知并识别面临的问题,关注处于萌芽状态的危险信号;“决策”,理清并确认问题,根据安全为大的原则,按照具体的运行条件、标准和处置程序,提出几个方案,并权衡利弊,从中选择一个来实施;“执行并调整”,充分借助CRM 原则,联合机组其他成员的意见并协同发挥整体的力量决断模式, 按照人类心理活动的顺序,在每个阶段的发生时间不尽相同,在进行人为的准备,认知及判断后,最后形成决断该顺序为: 草拟决断选项即可能的解决办法→评估这些选项→选择其一→查明实施条件→实施→最后对其效果进行评估3.2 决断的执行并调整新机长该如何完成决断的执行并在执行过程中进行调整呢?在决断过程中,机长可使用类似“故事线索” (storyline) 来表述整个判断的执行行动,调动一切可以利用的资源为决断提供支持,并在执行过程中不断调整,以此来确保执行的成功。

机长还需还懂得,在整个过程中利用“任务修正环” (redo loops) ,(分别在准备阶段和执行阶段),重新考虑决策的限制因素、列出相关问题、确定目标,从而让机组成员(包括客舱机组成员)能够接受决断质量取决于两个因素:任务与状况的特征;决断人的相关知识及经验而机长的决断一般都有以下特点:——每一决断都只在一定阶段内有效因为时间上总有“期限”限制——由于状况的动态变化(尤其是飞机的速度),决断通常具有不可逆转的特性3.3 复飞决断过程举例3.3.1 稳定进近及复飞决断众所周知,在每次飞行中,着陆前,都要求建立稳定进近所谓稳定进近,就是要求飞机以计划的进近或着陆(襟翼处于着陆位置)的构型、进近姿态、速度及相应的发动机推力,沿进近航径或进近图剖面飞行,飞行各诸元保持在规定范围内,也就是说在450M (1500 英尺 )或在外指点标后,进近必须完全稳定在最终进近速度和最终着陆构型上然而, 在进近过程中,可能由于诸多原因导致飞机无法构成稳定进近,天气原因或机场跑道冲突,机长必须在适当的时机做出复飞决断该复飞就复飞”,处于“八该一反对”的首位,“该”字应是一种可操作的标准,一种量化的尺度,给机组以具体的决断依据。

3.3.2 复飞决断的认知过程机组在进近过程中,需对自身心理状态,飞机状态,天气标准,航迹,机场条件及设备情况进行充分的认知和了解,当在遇到以下情况时,机组需立即做出复飞决断,并判定下一步的操作过程NDB 进近中,导航台工作不正常;ILS 进近中,航道、下滑道不稳定,又不能目视;进近中失去空地联络;仪表进近中,交叉检查左右仪表指示相差较大不能判明飞机的确切位置时;精密进近至决断高度,非精密进近下降到最低下降高度至复飞点,不能建立必要的目视参考时:夜航进近下降到70—100 米,开灯出现光屏,看不清跑道时;五边未建立着陆形态或未建立稳定进近情况下,出现系统故障,飞机发动机故障,没有完成检查单处理项目时;夜航或低能见跑道灯发生故障时;进近中天气突然低于机组的天气标准,或遇到风切变时;进近中,跑道污染程度、侧风超标准时;跑道上有障碍物时;目视进近下降到500 英尺,仪表进近1000 英尺着陆形态或稳定进近时;在决断高度看跑道,交叉角大于30°;航向道下滑道,偏离较大时;遇到暴风、大暴雨应中止进近;ATC 指令复飞;机组对着陆缺乏信心在认知以上情况时,机组需立即转入复飞,并需结合实际情况,判断复飞以后的情况。

3.3.3 复飞决断下达及调整3.3.3.1 进近条件未建立好因为进近计划做的过紧,或ATC 临时调配,速度大或高度高,造成飞机过程起始进近点,还未建立必要的初始进近形态,切入五边后, 因为进近条件创造得不好状态不稳,飞机过了最后进近定位点,飞机参数偏差仍然很大,着陆显得较勉强,这时应主动报告复飞,按程序重新进近类似的复飞, 对于机组来说,最重要的不是技术,而是强烈的 “标准意识” 和“安全第一” 的观念,有了这种境界自然就会出色的完成航班任务3.3.3.2 天气转坏,低于标准对于机场天气转坏,低于机场、机长的标准时,应果断去备降场,因为这种天气很难在短时间内转好, 对于局部性天气变差,可根据自己的剩余油量复飞去给定的等待空域等待,一旦油量不充分,应立即转向备降场3.3.3.3 进近过程中,地面或机载系统设备故障在进近前要认真检查频率、讯号、指示、看其工作是否正常,在进近过程中,若发现地面或机载导航关键设备有故障,要及时终止进近,拉升复飞之后, 再根据降低了的进近等级对天气的要求来对照比较当时的天气实况,若天气够标准,重新进近简令,进近落地,如天气不够标准,则立即转向备降机场3.3.3.4 飞机有故障对于有故障的飞机,原则上是处理完成“非正常检查单”的所有项目之后,才能进近着陆,如在五边上, 放轮或放襟翼时,出现不能到位的情况,应果断复飞, 按规定在等待空域、完成“非正常检查单” 的项目,并根据飞机的实际构型检查着陆滑跑减速性能,核实跑道刹车效应、长度,如不能满足降落条件,应转向适宜的机场备降,但对于飞机出现失火,急需立即着陆处置的情况,则应优先着陆。

飞机如果在长五边,则按记忆项目:先进行灭火处置,并尽快完成相应的检查项目,如果在短五边,则先完成着陆动作,待飞机停稳后,立即实施“旅客紧急撤离”程序3.3.3.5 复飞决断后复飞决断下达后,应果断实施复飞程序,若须备降则要立即检查飞机的剩余油量,结合飞机的实际情况, 备降场天气和变化趋势,从预选的备降场中决断出最近的合适机场,重新输入飞行计划,做好机组配合,报告ATC ,取得 ATC 的帮助4. 决断中的注意事项4.1 明确风险新机长在决断过程中面临两种风险:外部或“客观”风险即在当前状况下,如果不改变航线或系统操作而发生不安全事件的风险内部或“主观”风险这种风险是指由于操作者(飞行员)缺乏专业知识技能,或是没有充足的时间运用他或她的技能(如超负荷工作),所导致的不能实施修正措施的风险值得注意的是内部风险会随着决策时间及实施决策限期的临近而呈直线上升多项研究表明:飞行员都更愿意接受外部风险(他们认为能够控制的外部风险),而不愿产生内部风险(如工作超负荷或是选择难于操控的解决方案,即便本意是从安全的观点出发)愿意减少内部风险的倾向表明决策具有极强的个体性;这一倾向也说明了在受过同样训练的飞行员中,他们所做的决策却各不相同的道理。

显然,由于这种差异性,很难设计出一种对所有人都有用的辅助系统此外,由于时间紧迫,也会减少用于状况分析和正确评估不同决断的有效时间因此, 要尽可能地挤时间以下思路可供参考:确定决断的最后期限稳定状态比如:如果时间允许,请求等待或雷达引导推算时间如果飞行员有足够的燃油,等待就没有问题,但必须清楚你要消耗多少时间轻重缓急处置问题时要分轻重缓急,首先处置紧急情况,其次是非正常情况,最后处置一些不太重要的情况分派任务将任务分派给机组其他成员如可以分派乘务员去检查客舱后部的烟雾情况等人人有责如果你想要每个人都按决断来做,并且明白自己的任务,那就必须将每个人都纳入其中:如果时间允许,让每个人都参与决策制定过程如果时间非常紧迫,就没时间讨论!机长自行作出决断并立即实施,然后再通报其他人4.2 摆正心态在某一飞机系统/部件故障或特殊情况下,针对机组所承受的飞行心理负荷,拟用以下表达式进行定性描述(如下图):机组飞行心理负荷=(故障价值×故障数)/(可供处置的有效时间×机组整体处置能力)在这个公式中:飞行员所面临的飞行“故障价值 ”是指处置该飞行险情的难易程度以及其对飞行安全所构成的威胁度;“ 可供处置的有效时间”是指在当时的环境下,容许机组作出判断、决策和实施处置的有效时间, 也就是机组处置完主故障、引发的相关子故障或特殊情况并使航空器脱离危险转入安全运行而可供利用的时间;“ 机组整体处置能力”是指机组整体处理故障的综合实力,也是指机组理论、技术、心理素质、价值取向、CRM (机组资源管理)等的综合指数。

显然,故障数越多,牵涉面越广,飞行员面临的心理负荷就越大;故障或特殊情况的处理难度越大或者对安全构成的威胁越大,那么给飞行员造成的压力也就越大;机组整体处置能力越弱,遇到的故障越生疏,则机组飞行心理负荷越重与此类似, 在特定的环境中飞行员能够用于处置故障的时间越短,飞行员的工作负荷也越高,所承受的心理压力也会越大在较高的心理负荷状态下时,飞行能力会明显下降4.3 提升决断能力新机长提升果敢的决断能力,主要体现于以下几方面:一、加强专业知识和经验积累,提高决断的敏捷性,形成合理的知识结构二、坚持正确的价值取向,提高决断的果断性如边缘天气的复飞决断,假若前一架飞机顺利着陆了, 紧跟在后面的自己虽然也知道天气变化很快,条件已经低于降落标准,但因为怕别人说自己水平低,落不下去,也硬着头皮往下落,甚至偏差超标了也不复飞发生着陆“偏、冲、掉、擦”飞行事故征候的,许多都是归属于这类价值取向问题实际上,面对低于最低气象标准的天气, 果断地拉升复飞的是合格的机组,。

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