原发性痛风诊治指南解读原发性痛风诊治指南解读 w高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义w临床表现临床表现w辅助检查辅助检查w痛风诊断痛风诊断w治疗方案及原则治疗方案及原则提提 纲纲 尿酸的作用尿酸的作用w神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧激剂相似，可增加敏捷和智慧w抗氧化剂：象抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害化应激的伤害w升血压：升血压： 人类从爬行至直立时，血压升高可增人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血加脑供血 高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义w高尿酸血症高尿酸血症（（Hyperuricimia,HUA)：是指：是指370C时血清中尿酸含量超血清中尿酸含量超过416μmol/L (7.0mg/dl)；不；不分性分性别、年、年龄 w这个个浓度度为尿酸在血液中的尿酸在血液中的饱和和浓度，超度，超过此此浓度度时尿酸尿酸盐即可沉即可沉积在在组织中，造成痛中，造成痛风组织学学改改变 痛风的定义痛风的定义痛风痛风: :是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ，与嘌呤代谢紊乱及，与嘌呤代谢紊乱及/ /或尿酸排泄减少所致的高尿酸血或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
症直接相关痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能重者可出现关节破坏、肾功能受损受损.痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴 5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄次黄嘌呤核苷酸呤核苷酸鸟苷酸苷酸黄黄嘌呤呤尿酸尿酸次黄次黄嘌呤呤腺腺嘌呤呤鸟嘌呤呤8-羟基腺基腺嘌呤呤2,8-二二羟基腺基腺嘌呤呤从从头合合成成补救救合合成成降降解解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄次黄嘌呤呤鸟嘌呤磷酸核糖呤磷酸核糖转移移酶 XOR 黄黄嘌呤氧化呤氧化还原原酶 APRT 腺腺嘌呤磷酸核糖呤磷酸核糖转移移酶 嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生 尿尿酸酸的的排排泄泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天每天产生生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄排泄2/32/3肠内分解内分解1/31/3进入尿酸池入尿酸池60%60%参与代参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg 肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球小球近近曲曲小小管管S1S2S3100%0%- 2%98%-100%肾小球小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄 血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因w排出减少排出减少w合成增加合成增加w混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90％％ 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平尿酸水平（（umol/L)痛风发生率痛风发生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1% 高尿酸血症高尿酸血症≠痛风痛风w 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 w 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高w 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高w 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 w 高尿酸血症高尿酸血症—生化类型生化类型w 痛风痛风—临床疾病临床疾病 痛风病程分期痛风病程分期◆ 急性发作期急性发作期 ◆◆ 间歇发作期间歇发作期 ◆◆ 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 痛风性关节炎痛风性关节炎• 急性关急性关节炎是炎是痛痛风最常最常见的、最初的、最初的的临床表床表现 • 尿酸尿酸钠沉沉积在关在关节滑膜、滑膜、软骨、骨、骨、骨、周周围软组织 痛风性关节炎痛风性关节炎发病机制发病机制w尿尿酸酸盐微微结晶晶可可趋化化白白细胞胞，，吞吞噬噬后后释放放炎炎性性因因子子（（如如IL-1等等））和和水水解解酶→导致致细胞胞坏坏死死→释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子→引引起起关关节软骨溶解和骨溶解和软组织损伤→急性急性发作。
作 痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因饮酒酒 过度疲度疲劳创伤 受凉受凉药物物 高高嘌呤呤饮食食手手术（（术后后3～～5天）天） 放放疗 痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节跖趾关跖趾关节膝膝足背足背腕腕踝踝指指足跟足跟肘肘 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点• 急、快、急、快、重重、、单一、非一、非对称称• 第一跖趾关第一跖趾关节多多见，，• 数日可自行数日可自行缓解解• 反复反复发作，作，间期正常期正常 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点w反复反复发作逐作逐渐影响多个关影响多个关节w大关大关节受累受累时可有关可有关节积液液w最最终造成关造成关节畸形畸形 痛风间歇发作期痛风间歇发作期w痛痛风发作作间歇期歇期：：仅表表现为血尿酸血尿酸浓度增度增高，无明高，无明显临床症状。
此期如能有效控制床症状此期如能有效控制血尿酸血尿酸浓度，可减少和度，可减少和预防急性痛防急性痛风发作w间歇期歇期长短差异很大短差异很大，随着病情的随着病情的进展展间歇期逐歇期逐渐缩短短 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期w痛痛风石形成：石形成：最常最常见关关节内及其附近，如内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下骨、粘液囊及皮下组织处典型部位是典型部位是耳耳轮，也常，也常见拇跖、指腕、膝肘等拇跖、指腕、膝肘等处w痛痛风石多在起病石多在起病1010年后出年后出现，是病程，是病程进入入慢性的慢性的标志志 痛风临床表现痛风临床表现 痛风性肾病痛风性肾病w痛痛风性性肾病：病：n慢性高尿酸血症慢性高尿酸血症肾病病：夜尿增多、低比重尿、血尿、：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿最蛋白尿最终由氮由氮质血症血症发展展为尿毒症n急性尿酸性急性尿酸性肾病病：短期内出：短期内出现血尿酸血尿酸浓度迅速增高，度迅速增高，大量尿酸大量尿酸结晶沉晶沉积于于肾小管、集合管、小管、集合管、肾盂、盂、输尿管，尿管，造成广泛造成广泛严重的尿路阻塞，表重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可功能衰竭，尿中可见大量尿酸大量尿酸结晶和晶和红细胞。
胞n尿酸性尿酸性肾结石石：：2020％以上并％以上并发尿酸性尿路尿酸性尿路结石，患者石，患者可有可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状痛、血尿及尿路感染症状 实验室室检查血血－尿酸、相关血脂、血糖－尿酸、相关血脂、血糖尿尿－尿酸、－尿酸、PHPH值关关节液液－－鉴别晶体、炎性晶体、炎性组织学学检查－尿酸－尿酸盐结晶晶X X线－骨－骨质破坏破坏 血尿酸血尿酸•成年男性血尿酸成年男性血尿酸值约为（（），），女性女性约为•急性急性发作作时也可正常也可正常 尿尿酸尿尿酸 w低低嘌呤呤饮食食5 5天后，天后，2424小小时尿尿酸排泄量＞尿尿酸排泄量＞600mg600mg为尿酸生成尿酸生成过多型（多型（约占占10%10%）；＜）；＜600mg600mg提示尿酸排泄减少型（提示尿酸排泄减少型（约占占90%90%），但不能除外），但不能除外同同时存在两方面缺陷的情况存在两方面缺陷的情况w在正常在正常饮食情况下，食情况下，2424小小时尿尿酸排泄量以尿尿酸排泄量以800mg800mg进行区分行区分 关节液关节液•量－增多，乳白色不透明量－增多，乳白色不透明 •细胞数－常胞数－常>50000/ul,>50000/ul,中性粒中性粒细胞胞>75>75％％•细菌培养阴性菌培养阴性•结晶－晶－偏振光偏振光显微微镜下－被白下－被白细胞吞胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、状、负性双折光性双折光 X线•早期正常早期正常 •软组织肿胀软组织肿胀• 关关关关节软节软骨骨骨骨边缘边缘破坏破坏破坏破坏• 骨骨骨骨质凿蚀样质凿蚀样缺缺缺缺损损 影像学影像学B超超 关关节B超超 肾脏B超超wCTw双能量双能量CT 双能量双能量CT 痛风诊断痛风诊断w痛痛风诊断断应包括病程分期、生化分型、是包括病程分期、生化分型、是否并否并发肾脏病病变、是否伴、是否伴发其他相关疾病其他相关疾病等内容。
等内容w原原发性痛性痛风的的诊断需要排除断需要排除继发性因素性因素w痛痛风各期的各期的诊断常有断常有赖于急性于急性发作史，因作史，因此急性痛此急性痛风性关性关节炎的炎的诊断最断最为重要重要 急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准 --1977年年ACRw 关关节液中有特异性尿酸液中有特异性尿酸盐结晶，或晶，或w用化学方法或偏振光用化学方法或偏振光显微微镜证实痛痛风石中含尿酸石中含尿酸盐结晶，或晶，或w具具备以下以下1212项（（临床、床、实验室、室、X X线表表现）中）中6 6项n急性关急性关节炎炎发作＞作＞1 1次次n炎症反炎症反应在在1 1天内达高峰天内达高峰n单关关节炎炎发作作n可可见关关节发红n第一跖趾关第一跖趾关节疼痛或疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关第一跖趾关节受累受累n单侧跗骨关跗骨关节受累受累n可疑痛可疑痛风石石n高尿酸血症高尿酸血症n不不对称关称关节内内肿胀（（X X线证实））n无骨侵无骨侵蚀的骨皮的骨皮质下囊下囊肿（（X X线证实））n关关节炎炎发作作时关关节液微生物培养阴性液微生物培养阴性 治疗目的治疗目的1. 迅速有效地控制痛迅速有效地控制痛风急性急性发作作2. 预防急性关防急性关节炎复炎复发，，预防痛防痛风石的沉石的沉积，保，保护肾功能、功能、预防心血管疾病及防心血管疾病及脑血管疾病的血管疾病的发病。
病3. 纠正高尿酸血症，阻止新的正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉晶体沉积 促使已沉促使已沉积的晶体溶解，逆的晶体溶解，逆转和治愈痛和治愈痛风4. 治治疗其他伴其他伴发的相关疾病的相关疾病 一般治疗一般治疗• 低低嘌呤呤饮食食• 多多饮水水• 碱化尿液碱化尿液• 急性期休息急性期休息• 避免外避免外伤，受凉，，受凉，劳累累• 避免使用影响尿酸排泄的避免使用影响尿酸排泄的药物物• 相关疾病的治相关疾病的治疗 饮饮 食食w避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食水果等属于碱性食物，应多进食 w严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 w每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上，以保持尿量。
以上，以保持尿量 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗w按照痛按照痛风自然病程，分期自然病程，分期进行行药物治物治疗w没有任何一种没有任何一种药物同物同时具有抗炎症和降尿酸的作具有抗炎症和降尿酸的作用用w药物物选择：：非甾体抗炎非甾体抗炎药（（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮糖皮质激素（激素（glucocorticoids)glucocorticoids) 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱w是有效治是有效治疗急性急性发作的作的传统药物，一般首次物，一般首次剂量量1mg1mg，，以后每以后每1 1－－2 2小小时，，2424小小时总量不超量不超过6mg6mgw低低剂量（如～量（如～1mgBid1mgBid）使用）使用对部分患者有效部分患者有效w尽早使用：尽早使用：对症状出症状出现在在24h24h内的痛内的痛风急性急性发作效果作效果较好，好，2/32/3患者数小患者数小时见效。
一旦效一旦发作已持作已持续数天数天则疗效效不佳w肾功能不全者功能不全者应减量使用减量使用w毒副作用明毒副作用明显显，，50%～～80%的患者在出的患者在出现疗现疗效前即已出效前即已出现现胃胃肠肠道副反道副反应应w在美国很少将秋水仙碱作在美国很少将秋水仙碱作为为控制急性控制急性GA 的首的首选药选药, 而更而更多地使用多地使用NSAID 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDsn各种各种NSAIDsNSAIDs均可有效均可有效缓解急性痛解急性痛风症状，症状，现已成已成为一一线用用药 n能在能在24h24h内明内明显缓解急性痛解急性痛风症状症状n开始使用足量，症状开始使用足量，症状缓解后减量解后减量 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素w 治治疗急性痛急性痛风有明有明显的的疗效效w 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或、秋水仙碱或肾功能不全者功能不全者w 单关关节或或少少关关节的的急急性性发作作，，可可行行关关节腔腔抽抽液液和和注注射射长效糖皮效糖皮质激素激素w 对于于多多关关节或或严重重的的急急性性发作作可可口口服服、、肌肌注注、、静静脉脉使使用中小用中小剂量的糖皮量的糖皮质激素，如口服激素，如口服泼尼松尼松2020－－30mg/d30mg/dw 为避避免免停停药后后症症状状““反反跳跳””，，停停药时可可加加用用小小剂量量秋秋水仙碱或水仙碱或NSAIDsNSAIDs。
w及早、足量使用，症状及早、足量使用，症状缓解后减停解后减停w急性急性发作作时，不开始，不开始给予降尿酸予降尿酸药w已服用降尿酸已服用降尿酸药者出者出现急性急性发作不需停作不需停药w降尿酸降尿酸药物不物不仅没有抗炎止痛作用，而且没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降会使血尿酸下降过快，促使关快，促使关节内痛内痛风石表面溶解，形成不溶性石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗w 生活方式生活方式调整整w在开始降尿酸治在开始降尿酸治疗的同的同时，可，可预防性使用小防性使用小剂量秋水仙碱量秋水仙碱0.5mg,0.5mg,一日一日1 1～～2 2次或次或NSAIDsNSAIDsw 最小有效最小有效剂量，量，1 1个月个月--6--6个月个月 w急性痛风复发急性痛风复发w多关节受累多关节受累w慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变w尿酸性肾石病尿酸性肾石病w痛风石形成痛风石形成w尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸<6mg/dl w急性发作平熄至少急性发作平熄至少2 2周周w小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 w长期甚至终身使用长期甚至终身使用w在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs至少至少1 1 个月个月 w监测不良反应监测不良反应w目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 ＜＜ 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 ＜＜ 降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物使用注意事项 降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物 降尿酸药物 种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇两类降尿酸药两类降尿酸药物合用物合用肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少者尿尿酸排泄减少者无肾石无肾石尿尿酸排泄增加者尿尿酸排泄增加者肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效继发性痛风继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿单用一类药物效果不好、血尿酸酸9.0mg/dl、痛风石大量形成、痛风石大量形成者可。
者可 较好较好有严重事有严重事件报告件报告 新型降尿酸药新型降尿酸药w奥昔奥昔嘌醇（醇（oxypurinoloxypurinol））w非布索坦（非布索坦（febuxostatfebuxostat）） w尿酸尿酸酶（（uricaseuricase）） 碱化尿液的 必要性 ◆ 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量﹥2000ml ◆◆ 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pH维持维持于左右于左右pH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐 高尿酸血高尿酸血症症痛风复发或有痛风复发或有 痛风结节者痛风结节者痛风初痛风初次发作次发作无痛风发作但有无痛风发作但有家族史或伴发病家族史或伴发病痛风发作、家族痛风发作、家族史、伴发病皆无史、伴发病皆无血清尿酸值血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值血清尿酸值8mg/dl以上以上血清尿酸值血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值血清尿酸值9mg/dl以上以上生活指生活指导导药物治药物治疗疗生活指生活指导导药物治药物治疗疗生活指生活指导导药物治药物治疗疗 碱化尿液w枸橼酸口服液：枸橼酸140g＋枸橼酸钠 98g＋蒸留水1000ml 。