浅静脉留置管道的方法和深浅静脉置管的护理,广中医重症医学科(ICU) 蒋争艳,主要内容,一、浅静脉置管的方法 二、浅静脉置管的护理 三、浅静脉置管的并发症及预防措施 四、深静脉置管的方法 五、深静脉置管的护理 六、PICC的护理要点,留置针与头皮钢针相比有以下优点：,安全、简便、易于操作、外套管韧性好，可随血管弯曲，减少对血管和皮肤的损伤，其在血管内有一定的长度，不会因体位改变或躁动而渗漏或脱出 针体光滑、内径较大、对血管刺激性小，因而滴速快，能充分满足抢救时输液、输血及各种药物的供给 其为双通管，可建立多条通道，便于抢救急重症病人同时多种药物治疗或多次静脉给药 保留时间长，减少静脉穿刺次数，减轻护士工作量，提高工作效率一、浅静脉置管的方法 -物品准备,棉签,胶布,止血带,留置针,精密输液器,速干手消毒液,药液及输液贴,方纱,3M敷贴,输液单,,治疗碗,碘伏,一、浅静脉置管的方法,1.操作前评估：操作前应先对患者的身体状况、静脉（往静脉穿刺及静脉损伤的情况）、机体的营养、病情、所用药物的性质、浓度等先进行评估，再按需要选择适宜的注射部位及血管2.穿刺部位选择,穿刺部位选择(1)要想快速成功地进行留置针的穿刺及置管术，血管的选择是关键。
一般选择粗直、富有弹性、血流丰富无静脉瓣，避开关节和疤痕，易于固定的血管进行穿刺一般病人可选择四肢表浅静脉 成人选用上肢静脉以头静脉、贵要静脉、肘正中静脉为佳 小儿可选择额正中静脉、耳后静脉、颞浅静脉等 2岁以下患儿宜选用头皮静脉穿刺部位选择(2),穿刺部位选择(3),对上下肢多处损伤、长期输液、四肢表浅静脉不易寻找以及病人休克时需快速输液、抽血标本及输血、昏迷、躁动等患者可采用颈外静脉留置 烧伤病人尽量选用先上肢后下肢不宜选择的穿刺部位：,关节部位； 弹性差的静脉； 已有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生的部位 静脉曲张的部位；手术同侧肢体及患侧肢体 反复穿刺的部位； 避免在下肢进行穿刺二、各种留置针,3.留置针的选择,满足输液治疗需要的前提下，选择型号小的短导管： 成人应选用细、短的留置针(22G蓝色)， 小儿宜选择型号较小的（24G黄色）留置针 需快速输入大量液体、输血、抽血作血标本者可选择型号相对大的 (20G粉红色)或（18G綠色）留置针,适用于双头输液,适用于快速补液,直型留置针,Y型（头皮式）留置针,4.头皮式静脉留置针穿刺方法： 穿刺前先将输液管空气排至过滤器→将输液管针头直插入留置针管的肝素帽内→再次排尽空气→旋转松动留置针外套管，以15°～30°角行静脉穿刺→见回血后再沿血管进1～2cm→边置入外套管边退针芯，直至外套管送入血管内为止,操作流程：核对、解释,操作流程：核对、解释,手卫生,操作流程：检查 连接,,操作流程：再次排气,操作流程：选择穿刺部位、消毒,>8cm,40~120秒,操作流程：进针、退针,进针角度：15~30°,见回血后再沿血管进1～2cm,边置入外套管边 退针芯,,,操作流程：固定,置管时间,胶布固定 头皮针,5.直式静脉留置针穿刺方法,左手绷紧病人皮肤→右手持留置针以15°～30°角刺入皮肤并缓缓刺入血管→见回血后，降低角度5°～10°，再进针1～2cm→右手固定内套针→左手将外套针沿血管走向缓慢推进→左手拇指，食指固定外套针针柄，其余三指压住外套针针尖处→右手拔出内套针→接着连接外套针与输液器（检查输液管确无气体）→松开调节器，固定留置针。
6.颈外静脉留置针方法,病人取去枕仰卧位，头侧向穿刺置管对侧→先于锁骨上压迫颈外静脉使其充盈或嘱清醒病人咳嗽→选择充盈的颈外静脉上1/3处为进针点→在穿刺点上绷紧皮肤，在颈外静脉上方15°角进针→见回血后，降低穿刺角度→缓慢抽出针芯1～2mm，左手将外套针沿血管走向缓慢推进→接着连接外套针与输液器（检查输液管确无气体）→松开调节器，固定留置针颈外静脉穿刺部位选择,,消 毒 （范围>8cm ）,（助手于锁骨上压迫颈外静脉）,穿 刺,退出针芯,连接输液器,固 定,3M透明敷贴3L敷贴无菌方纱,5、注意事项,重视患者健康教育向患者讲解有关静脉留置针的目的、护理知识、常见的并发症及其预防方法.,二、浅静脉置管的护理,（1）置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义、重要性及必要性告诉病人及其家属，让其了解有关静脉留置针的护理知识、常见的并发症及其预防方法，避免置管肢体过度活动洗手、翻身、擦身、活动时要注意保护好置管针（用无菌方纱将肝素帽包好后用胶布固定好），置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，防止脱出或污染，这样可消除患者疑虑，积极配合二、浅静脉置管的护理,（2）对于创伤严重、失血、失液而心肺功能良好的病人，输注的等渗液体可加快，应防止输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。
应用血管活性药时，用生理盐水冲管，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等时，应防止液体外渗二、浅静脉置管的护理,浅静脉置管的护理,（3）输液时需严格执行无菌操作，连续输液者须每日更换输液器敷贴常规每周更换两次，但要视敷贴污染状况随时更换（即敷贴内有渗液、出汗、空气等即予更换），每次更换敷贴时， 先把敷贴向穿刺方向顺向撕下（避免针头滑出），对穿刺部位周围进行消毒，以穿刺点为中心由内向外作环状消毒，消毒范围大于8cm，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染，穿刺点处用2%的碘酊消毒，待干后再贴好敷贴更 换 敷 贴,,,浅静脉置管的护理,（4）凡留置留置针管的患者应进行床头交接班，每班应检查肝素帽与接头是否衔接好，以防血液外溢（如肝素帽内有血迹应立即更换肝素帽）还应检查穿刺点周围有无红、肿、热、痛或沿走向出现条索状发红等，留置针有无脱出、渗漏、堵塞、皮肤瘙痒、静脉炎等情况一旦发生局部并发症，根据情况及时给予相应处理浅静脉置管的护理,（5）液体滴完后要及时封管，并关好留置针小调节夹，以防引起空气栓塞封管液只能当天配制使用，封管注射器要一人一付肝素帽需用无菌纱布包裹，并用胶布固定好1.常用封管液,肝素溶液：一般用0.9%NS100ml+1/4支肝素钠12500u，31.25u/ml配制而成。
生理盐水,2.封 管 方 法,用注射器抽取肝素钠配制液后→常规消毒肝素帽→从肝素帽内注入3～5ml肝素钠配制液→缓慢推注1.5ml后边退注射器针头边注入→夹好留置针管上小调节夹→用无菌方纱将肝素帽包好 若无肝素钠的情况下，也可用0.9%NS20ml直接封管如用可来福接头，由于其能产生正压，可不必封管浅静脉置管的护理,（6）封管后的留置针在启用时必须先用吸有3-5ml生理盐水的注射器抽回血，见到回血后，才可接上液体，值得注意的是当套管内有血凝块阻塞时，禁用注射器将血块推入血管，以免发生栓塞，可用注射器回抽出小血栓后再接输液器输液浅静脉置管的护理,（7）留置期间应注意观察病人体温有无变化，穿刺点有无红、肿或青紫等现象，最好每2-4小时交换血管活性药的静脉通道和普通药的静脉通道，以减少化学性静脉炎的发生 （8）留置针留置时间一般为3-5天浅静脉置管的护理,（9）拔管时，先把敷贴沿穿刺方向顺向撕下（避免针头滑出），再沿血管走向，轻柔地将留置针拔出，拔管后应用干棉签压迫5-10分钟，无出血即可拔管后穿刺点可用75%酒精消毒，预防感染三、浅静脉置管的并发症及预防措施,1、皮下血肿 2、局部发红，穿刺 部位疼痛，液体渗漏 3、滴液不畅，导管 堵塞 4、 静 脉 炎 5、静脉血栓形成 6、感染,1.静脉炎,常见症状： 穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。
严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状2.预防措施,（1）护理人员应注意各操作环节的严格无菌操作2）选择静脉尽量从血管远端开始，力争一次穿刺成功；避免化学刺激，消毒时络合碘不宜过多，避免通过皮肤与血管间的窦道侵入血管以致短期内出现穿刺点周围的红肿硬结 （3）输入血管刺激性药物前后要用50—100ml生理盐水冲管药液外渗处理,若出现血管活性药物如多巴胺、多巴酚酊胺渗漏造成局部红、肿、痛，甚至紫斑小水泡，立即采用局部封闭疗法，可阻止药物与组织细胞结合，改善局部缺血缺氧药液外渗处理,封闭药液：酚妥拉明10mg+10ml生理盐水 (要注意患者血压一定要在正常范围内)，或0.4%的普鲁卡因（先皮试 ,用2%的普鲁卡因1ml+4ml生理盐水 )或100mg利多卡因+5ml生理盐水 封闭方式：环形局部皮下封闭,越早效果越好 封闭范围：大于外渗部位1-2cm轻度：第一天，2次，Q6-8h第二天，1-2次，以后酌情处理重度：第一天，3-4次，Q6-8h第二、第三天，各2次，以后酌情处理,,封闭频率,药液外渗处理,湿敷药液：局部选用50%硫酸镁湿敷，纱布浸硫酸镁溶液以不滴液为宜 湿敷面积：超过外渗部位外围2-3cm 湿敷时间：24小时以上,药液外渗处理,采用中草药：芒硝、七叶一支花、黄柏水湿敷。
或者用芦荟、马铃薯切薄片外敷四、深静脉留置管适应证,1、各类重症休克、脱水、失血和血容量不足需要快速输液、输血者 2、心力衰竭、低心排心血量综合征或心血管及其他较大而复杂的手术中和手术过程 3、长期静脉输液、给药和行静脉营养支持疗法的患者 4、肿瘤患者行静脉化疗及脑部疾病患者需频繁输入脱水药物时,中心静脉导管,血透双腔导管,各类深静脉穿刺置管方法及特点,1、锁骨下静脉穿刺置管 2、颈内静脉穿刺置管 3、股静脉穿刺置管 4、经外周置入中心静脉导管,PICC,PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管相关并发症,与操作有关的并发症： 置管致猝死 损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等 导管断裂相关并发症,与深静脉置管有关的并发症 感染 血栓形成与栓塞 导管阻塞 血管侵蚀 导管脱落,五、深静脉置管护理：用 物 准 备,3M敷贴,胶布,棉签,碘酒,碘伏,速干手消液,无菌方纱,五、深静脉置管的护理,1、滴速的观察 ：在输液 的过程中要密切观察输 液滴速 ， 如果发现重力滴速慢 ， 应仔细检查 导管是 否固定恰当， 有无打折或移动 ， 若经导管不能顺利抽得回血， 可能是 导管脱出或阻塞 ； 如果应用输液泵输液 ， 每天至少一次将输液泵脱离 ， 检查重力滴速是否正常。
五、深静脉置管的护理,2、穿刺点的观察： 每日观察穿刺点 有无红肿、热、痛及渗血、分泌物 ，若出现红肿等炎性反应 ， 应及 时报告医生 ，必要时拔管及做导管尖端培养 ，以免发生导管相关感 染 五、深静脉置管的护理,3、预防感染： 敷贴常规每周更换两次（ICU每日更换），但要视敷贴污染状况随时更换（即敷贴内有渗液、出汗、空气等即予更换），每次更换敷贴时， 先把敷贴向穿刺方向顺向撕下（避免导管滑出），对穿刺部位周围进行消毒，以穿刺点为中心由内向外作环状消毒，消毒范围大于10cm，注意消毒固定导管的蝴蝶翼，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染，穿刺点处用2%的碘酊消毒，待干后再贴好敷贴五、深静脉置管护理—更换敷贴,,,五、深静脉置管护理：消毒,1,4,3,2,,深静脉置管护理：碘酊烧灼穿刺点及缝针处,1,2,3,4,五、深静脉置管护理：固定,五、深静脉置管的护理,3、预防感染：操作前必须洗手 ；输液器每24小时更换，输液时应采用密闭式静脉输液， 导管衔接部位要用无菌纱布、无菌治疗巾包裹 ，保持相对无菌区域在静脉推注药物和衔接导管前用茂康碘消毒衔接处 五、深静脉置管护理—保持相对无菌区域,深静脉置管护理-血透双腔导管,保持会阴部清洁，导尿管不能与置管端同侧,注意保持局部清洁干燥,五、深静脉置管的护理,4、防止空气栓塞： 输液瓶液体快输完时及时更换液体， 并仔细检查输液系统的各个连接点，肝素帽及三通接头衔接紧密、牢固。
五、深静脉置管的护理,5、避免导管阻塞或凝血：输注成分黏稠的液体( 如全血、 血小板、 脂肪乳等) 易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血 ， 故在输完后用生理盐水冲净导管 采用正确的冲、封管技术（间歇推注法 正压脉冲以在管腔内形成涡流） 减少可能导致胸腔内压力增加的活动 注意药物的配伍禁忌,。