160.《肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020版）》 要点恶液质（cachexia）是一种与慢性病相关的营养不良性疾病，往往伴 随非特异性炎症，是营养不良的特殊形式目前较为公认的恶液质定 义是：以持续性骨骼肌消耗为特征，伴或不伴有脂肪组织丢失，常规 营养治疗不能完全缓解，最终可导致进展性功能损伤的多因素综合征 恶液质常伴发于多种慢性疾病，包括恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢 性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病和风湿性关节炎等其中， 肿瘤恶液质发病率高，是各种晚期恶性肿瘤（后文简称肿瘤）一种常 见的并发症，其以骨骼、内脏的肌肉消耗为特征，伴有食欲减退、厌 食、饱胀感、体质量下降、肌肉萎缩、乏力、贫血、水肿、低蛋白血 症等多种临床表现有报道显示，60%〜80%的肿瘤患者可能出现恶 液质，约20%的肿瘤患者死于肿瘤恶液质因此，肿瘤恶液质的准确 临床诊断和有效干预措施对于晚期癌症患者的长期生存具有深远意 义1恶液质制定基本信息2恶液质的发病机制与单纯的营养不良不同，恶液质也与代谢异常有关肿瘤相关基因的 过度表达导致引起分解代谢的介质增加，同时癌症引发的炎症可以产 生促炎细胞因子3肿瘤恶液质筛查与诊断3.1筛查早期恶液质筛查对于癌症患者营养状态的逆转和生存期的改善至关 重要。
本指南参考欧洲进展期肿瘤患者实用临床恶液质指南，推荐的 筛查方法及其内容见表13.2诊断标准肿瘤恶液质诊断标准：1）无节食条件下，6个月内体质量减轻5%； 2）身体质量指数（BMI）20kg/m2 （欧美人）、BMI18.5kg/m2 （中国人）和6个月内任何程度的 体质量减轻2%； 3）四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性 7.26kg/m2，女性5.45kg/m2）和任何程度的体质量减轻2% （采用欧 洲姑息治疗研究协会准）；4）均需摄食减少/系统性炎症3.3分类和分期标准根据病因，肿瘤恶液质可以分为两类：1）原发性恶液质：直接由恶性肿瘤本身引起；2）继发性恶液质：由 营养不良或基础疾病导致恶液质是可被早期发现，并可进行有效干 预的，而当其发展至晚期，抗肿瘤治疗及营养治疗均很难见效因此， 对恶液质进行分期很重要按照病程，将肿瘤恶液质分为3期：恶液 质前期、恶液质期、恶液质难治期4肿瘤恶液质评估在诊断恶液质后，进行营养干预前，还需进一步评估以下3个方面： 体质量减轻（包括肌肉质量及肌力）、摄入量（包括厌食情况）及炎症状态，而后才可针对性地进行治疗 本文推荐患者主观整体评估（PG-SGA）作为恶液质患者的营养评估工 具量表，推荐厌食恶液质问卷（FAACT）作为厌食症/恶液质治疗的功 能性评估。
作为恶液质的特征之一，肿瘤患者的肌肉减少应动态监测专家普遍认为适时、动态应用目前公认的营养评估法进行评估，有助 于医生确定患者是否有恶液质风险，以此制定有效治疗策略基于此， 本指南认为应重视营养评估，其对肿瘤恶液质患者具有重要意义5肿瘤恶液质治疗5.1营养干预从临床结局来看，营养干预可提高恶液质患者生存质量，甚至延长患 者生存期在难治性恶液质期，营养干预可能无法完全逆转其体质量 减轻及代谢异常，还要考虑营养干预带来的风险和负担可能超过其潜 在益处，但适当的营养摄入仍可能改善患者生存质量，并给患者及家 属带来心理安慰5.1.1营养咨询和饮食指导由专业营养师（配合临床医师）进行的密 切随访（包括关注营养状况、营养咨询和饮食指导）可能提高患者生 存质量，甚至延长患者生存期经过营养咨询和饮食指导从而增加能 量和蛋白质的摄入已被证明是有效的，能改善肿瘤患者的营养状况 由专业营养师为晚期肿瘤、食欲减退和（或）体质量下降的晚期肿瘤 患者进行评估和咨询，目的是为患者及家属提供实用和安全的营养建 议；提供关于摄入高蛋白、高热量、高营养型食物的指导；以及修正 任何未经证实的或极端的饮食建议［证据等级：低；推荐级别：强烈 推荐（共识性建议）］。
5.1.2肠内营养肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的 营养支持方式，途径包括口服及管饲，后者主要有鼻胃管、鼻肠管、 经皮内镜下胃造痿置管和经皮内镜下胃空肠造痿置管等总体推荐：肠内营养对部分患者是有效的对于难治性恶液质阶段的 患者，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养［证据等级： 低;推荐级别:不做常规推荐，需根据适应证进行选择（共识性建议）］5.1.3肠外营养有营养不良的肿瘤患者，在进行抗肿瘤治疗的同时，若无法实施肠内 营养，建议给予全肠外营养或补充性肠外营养总体推荐：针对进展期恶性肿瘤患者，营养治疗应以肠内营养优先， 肠外营养为辅，内外结合，内外转换大部分情况下不推荐单独使用 肠外营养，特别是对于难治性恶液质，需考量肠外营养带来的不良反 应［证据等级：低；推荐级别：不做常规推荐，需根据适应证进行选 择（共识性建议）］5.1.4营养素的应用3-3脂肪酸：支链氨基酸：维生素、矿物质和其他膳食补充剂：5.2药物干预目前美国食品和药物管理局尚未批准任何药物用于肿瘤恶液质的治 疗孕激素类似物：阿莫瑞林：糖皮质激素：大麻类：雄激素或选择性雄激素受体调节剂：非甾体抗炎药：沙利度胺：L-左旋肉碱：中医药辅助治疗：5.3其他干预5.3.1体力锻炼一项关于运动与恶液质的横断面临床研究表明，爬楼梯力和上半身肌 力可作为肿瘤恶液质患者功能损害的鉴别指标。
5.3.2心理社会干预肿瘤恶液质患者常存在负性心理社会效应心理社会支持作为多学科 治疗的一部分，有可能缓解患者痛苦和家庭冲突，为患者提供心理支 持，减少社会孤立并鼓励患者坚持治疗6结语针对恶液质前期或恶液质期的高危人群，早期识别、积极预防和及时 干预是逆转恶液质潜在的严重不良后果的重要手段；而对于难治性恶 液质期患者，即使进行积极有效的治疗，其体质量丢失及代谢异常可 能无法完全逆转，应尽力稳定恶液质，减轻其相关症状，防止或延缓 恶液质进一步发展，提高整体生存质量随着对恶性肿瘤、恶液质、 生物标记物和人体成分变化的了解不断加深，治疗肿瘤恶液质的最佳 方法可能涉及单一或联合策略，包括药物干预、营养干预、运动指导 和心理干预在循证医学基础上，多学科诊疗小组领导下的综合治疗 是肿瘤恶液质的最佳治疗模式。