单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,马兜铃酸肾病,(,aristolochic,acid nephropathy AA),1,来历,发病机制,临床特征,临床分型及病理表现,诊断及鉴别诊断,治疗,转归,2,来历,1993,年比利时某减肥诊所医师首先发现,服用减肥药的病人中,1,年内出现了,81,例急性肾间质纤维化、肾功能不全患者,经调查后认为是减肥药中的一味中药,广防己,所致,提出所谓的“,中草药肾病,(Chinese Herb Nephropathy,CHN)”,引起国际医药界的广泛关注3,迄今为止,国内外报道的中草药肾损害多为含有马兜铃酸成分的中药所致,故我国学者主张称其为,马兜铃酸肾病,(,aristolochic,acid nephropathy AAN),4,含有马兜铃酸的常用,中成药,有,:,冠心苏合丸、龙胆泻肝丸、八正合剂、排石冲剂、甘露消毒丹、妇科分清丸，耳聋丸5,我国有马兜铃科植物约,40,多种,其中入药常用的有,:,马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、关木通、杜衡、细辛、朱砂莲、青藤香、寻骨风、怀木通等这些植物中草药均可能造成,AAN,6,临床特征,起病形式多样,:,可以肾功能衰竭,(,包括急性,亚急性,慢性,),肾小管功能障碍为首发表现,.,起病形式可能与患者的用药方式有关,:,在部分短期、连续、大量服用含马兜铃酸类成分中药水煎剂的患者,常为急性或亚急性起病,;,而大多数长期、间断、小量服用含该成分中成药的患者,常隐袭起病,早期仅表现乏力,体重下降、食欲减退或消化道症状等,.,7,2,常规尿液检查常无特殊发现,仅部分患者可 出现少量尿蛋白或尿糖,少数患者可有白细胞尿,镜下血尿,;,半数的患者血压可能正常,8,贫血和肾脏缩小明显,4,患者常有明显、程度不等的肾小管功能损害,并伴不同程度的血肌酐升高和肌酐清除率下降,.,9,病理特征,免疫病理检查阴性,10,2,光学显微镜检查,在部分服用过量药物的患者可以见到类似急性肾小管坏死的严重肾小管上皮细胞受损表现,如严重细胞变性,坏死或崩解脱落等,但其特点是,缺乏肾小管再生现象,常伴有肾小管裸基底膜形成,;,病变常呈弥漫性或多灶状分布,.,大部分长期间断用药的患者仍可见程度不等的上述肾小管损伤以及明显的肾小管萎缩,.,11,3,无论临床首发表现为急性,慢性肾功能衰竭或单纯肾功能障碍,患者的肾间质内均有,炎性细胞浸润,而肾间质纤维化表现突出,.,部分患者的肾脏病理检查还可见肾小球缺血性皱缩和肾小管旁微血管数目减少,.,12,临床及病理分型,急性,AAN,慢性,AAN,肾小管功能障碍型,AAN,13,急性,AAN,临床表现,:,短期大剂量服药者常呈非少尿型或少尿型急性肾功能衰竭,(ARF),可伴近端及远端肾小管功能障碍,如肾性糖尿及低渗透压尿,尿酶明显增高。
尿常规显示蛋白尿,伴少量红、白细胞及管型可有轻度贫血,但少见高血压患者常有肾外表现,如恶心、呕吐、上腹不适等消化道症状,血小板减少,肝功能异常及神经系统损害等14,病理表现,:,光镜下呈急性肾小管坏死、肾间质水肿,肾小球基本正常,小动脉内皮细胞肿胀免疫荧光检查阴性电镜检查支持光镜所见,15,慢性,AAN,临床表现,:,慢性,AAN,多由持续小量服用含马兜铃酸药物引起,但也可由重症急性,AAN,不愈发展而来,;,肾功能损害常呈进行性,部分进展较快，半年进入肾衰竭，部分进展较慢，,10,年进入肾衰竭肾功能检查示早期肾小管功能损伤更明显,后期出现氮质血症直至尿毒症常伴轻至中度高血压,贫血出现早16,B,型超声检查示肾脏体积常缩小,且两肾大小可不对称长期小剂量服用含,AA,药物,不但可导致慢性,AAN,而且还可能致癌,尤其是泌尿系统癌症17,临床症状,为首先出现夜尿增多,而后逐渐出现各种肾衰竭症状尿常规常发现肾性糖尿、低渗透压尿、轻微蛋白尿,少量红、白细胞及管型18,病理表现,:,光镜,下肾间质呈寡细胞性纤维化,肾小管萎缩或消失,肾小球基底膜呈缺血性皱缩,毛细血管袢塌陷,直至进展为缺血性硬化,小动脉壁增厚。
免疫荧光,检查多阴性电镜,下肾间质可见束状胶原纤维,肾小管基底膜增厚,肾小球基底膜皱缩及毛细血管壁塌陷19,.,肾小管功能障碍型,AAN,临床表现,:,常发生在小量间断服用马兜铃酸药物后,临床出现乏力、口渴、多饮、多尿、夜尿增多等症状实验室检查常呈远端,(,型,),或,/,和近端,(,型,),肾小管酸中毒表现,甚至出现,Fanconi,综合征同时尿浓缩功能减退,尿渗透压降低20,病理表现,:,光镜,下可见近端肾小管上皮细胞扁平,部分崩解脱落,肾间质无明显病变或呈轻度灶状寡细胞性纤维化,肾小球正常,小动脉壁增厚免疫荧光,检查阴性电镜,检查支持光镜所见21,发病机制,1,肾小管细胞坏死或调亡,：马兜铃酸可以直接损害肾小管上皮细胞，特别是近端小管上皮细胞体外试验及动物试验均得到证实22,2,肾间质成纤维细胞增生或活性增高,：马兜铃酸克直接刺激成纤维细胞增生或使其活性增高，而导致间质纤维化23,3,马兜铃酸引起肾小管上皮细胞转分化,：诱 导肾小管上皮细胞发生转分化，转变为肌成纤维细胞，产生胶原，使细胞外基质增加，曾而参与肾间质纤维化的发生与发展，但尚需进一步的研究证实24,4,马兜铃酸的,DNA,加成物,：,Schmeiser,报告,5,例,CHN,病人肾脏标本中测到马兜铃酸的加成物，这种加成物可以促进肾间质纤维化过程的发生，而其他原因引起的肾病种未发现有,DNA,加成物。
25,5,肾小血管壁缺血,：马兜铃酸可以损伤肾血管壁，表现管壁增生、增厚，管腔狭窄，引起缺血，特别是间质的慢性缺血，最终导致小管萎缩及间质纤维化26,诊断,AAN,的诊断至今尚无国际,国内公认得诊断标准,.,目前对本病得诊断依据主要是依据其明确的用药史,肾小管功能受损和,/,或肾小球功能下降的临床表现以及典型的病理表现,.,在确诊前必需除外由于其他原因造成的肾小管间质疾病,如感染,免疫性或代谢性疾病,肿瘤,其他药物过敏性肾小管间质疾病等,.,27,鉴别诊断,首发表现为急性肾衰竭的其他药物性肾损害多为,ATN,或急性过敏性间质性肾炎（,AIN,），,其致病药物、临床过程和病理表现均有其特征性，临床不难鉴别首发表现为慢性肾衰竭或肾小管功能障碍者，,AAN,应特别注意与,镇痛药肾病,（,analgesic nephropathy AN,）,鉴别,28,典型的,AN,患者通常有长时间、大量镇痛药的服用史，多表现为早期出现的、明显的贫血，缓慢进展的肾功能衰竭尿检中可以出现无菌性脓尿和血尿，发生肾乳头坏死时可伴有肾绞痛,29,病理变化是除显著的肾小管间质病变外存在肾乳头坏死，且病变部位有炎症细胞的浸润,影象学检查时可见肾乳头部位钙化影且肾脏轮廓不规则。
30,治疗,比利时医师,Vanherweghem,用类固醇激素治疗慢性,AAN,及肾小管功能障碍型,AAN,证实类固醇激素在延缓慢性,AAN,病情进展上有效但类固醇激素具体治疗方案（始量多少，如何减量，维持多久）目前尚无定论，其治疗机制尚不清楚,可能与其强大的抑制细胞因子作用及抗纤维化作用有关31,谢谢,32,。