1 1糖尿病胃糖尿病胃轻瘫〔〔diabeticgastroparesis，，DGP〕〕本文档由医学百事通高端医生网提供本文档由医学百事通高端医生网提供咨询医生咨询医生12320bst 2 21定定定定义义发病机制发病机制23诊断规范诊断规范实验室检查实验室检查45治疗治疗糖糖尿尿病病胃胃轻瘫 3 3 4 4胃排空的生理胃排空的生理n n 胃排空需胃排空需求平滑肌、求平滑肌、肠肠道与外源道与外源性自主神性自主神经经以及特殊起以及特殊起波波细细胞胞-- --CajalCajal间质间质细细胞〔胞〔ICCICC〕的〕的协协同作同作用 5 5 临床流行病学床流行病学n n2007年，一项对美国白人的调查显示， 胃轻瘫发病率为24.2例/10万人n n男性9.6例/10万人n n女性 37.8例/10万人n n 糖尿病确诊10年后能够发生胃轻瘫 6 6临床流行病学床流行病学n n 30%~50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟n n 74.4%的1型糖尿病患者出现DGPn n 我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29.6%~65.0% 7 7美国美国NIDDKNIDDK学会登学会登记记的特的特发发性胃性胃轻瘫轻瘫患者患者243243例例 平均年平均年龄龄4141岁岁 88% 88%为为女性，女性， 46% 46%的患者超重的患者超重 50% 50%为为急性起病急性起病 19% 19%有感染的前有感染的前驱驱病症病症 28% 28%的表的表现现出出严严重胃排空延重胃排空延迟迟。
主要主要临临床病症床病症为恶为恶心〔心〔34%34%〕、呕吐〔〕、呕吐〔19%19%〕和腹痛〔〕和腹痛〔23%23%〕临床流行病学床流行病学 8 8什么是胃什么是胃轻瘫？？The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis, absence of gastric outlet obstruction or ulceration, and delay in gastric emptying. [1]引自<美国胃肠病学杂志>刊发的<胃轻瘫临床管理指南>：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis[J].J American College of Gastroenterology，2021，108(1):18-37. 9 9胃胃轻瘫的的诊断需求符合以下断需求符合以下3个个规范：范：②②排除幽排除幽门部器部器质性病性病变导致的出口梗阻致的出口梗阻③③确确诊胃排空延胃排空延迟①①具有胃具有胃轻瘫病症病症[1]引自<美国胃肠病学杂志>刊发的<胃轻瘫临床管理指南>：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis[J].J American College of Gastroenterology，2021，108(1):18-37. 1010胃胃轻瘫病症病症 早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀气 胃好胃好胀胀！！ 11111定定定定义义发病机制发病机制23诊断规范诊断规范实验室检查实验室检查45治疗治疗糖糖尿尿病病胃胃轻瘫 1212神经病变神经病变 1高血糖高血糖胃肠激素胃肠激素微血管及胃肠平滑肌病变微血管及胃肠平滑肌病变 Cajal 间质细胞(ICC) 病变幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 心思要素发病病机机理理 1313早期早期观念念早期的慢性高血糖导致迷走神经损害进而导致胃轻瘫。
高血糖经过氧化应激、多元醇途径，AGE、PKC致神经细胞变性，自主神经呈阶段性脱髓鞘病变伴自主神经病伴自主神经病变的变的DM患者胃患者胃排空、延迟发排空、延迟发生率明显高于生率明显高于不伴有自主神不伴有自主神经病变者经病变者神经病变神经病变1 1414自主神经的损害与2型糖尿病胃轻瘫没有明确的相关性即使没有自主神经损害的2型糖尿病患者也会发生胃轻瘫，除了自主神经病变还存在其他的缘由引起糖尿病的胃轻瘫相反的相反的观念念有文献以为一氧化氮在神经病变发生过程中有重要作用其他其他观念念 1515高血糖能呵斥神经病变，又会抑制胃肠运动高血糖引起代谢紊乱进而对神经呵斥损害高血糖引起代谢紊乱进而对神经呵斥损害2.肌醇摄入肌醇摄入及代谢的及代谢的紊乱紊乱1.葡萄糖多葡萄糖多元醇通路元醇通路的激活的激活3.氧化应激氧化应激高血糖高血糖2 1616DGPDGP患者各种胃患者各种胃肠肠激素程度激素程度变变化有很大争化有很大争议议a.a.胃胃动动素〔素〔motilinmotilin〕〕 ↑ ↑ b. b.促胃液素〔促胃液素〔gastringastrin〕〕↑ ↑c.c.血管活性血管活性肠肽肠肽↑ ↑d.d.血血浆浆生生长长抑素〔抑素〔somatostatinsomatostatin，，SSSS〕〕↑ ↑〕〕胃肠激素变化3 1717糖尿病性微血管病变呵斥部分缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。
神运营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改动微血管与胃肠平滑肌病变微血管与胃肠平滑肌病变4 1818ICCICC是胃是胃肠肠运运动动的起搏的起搏细细胞，胞，产产生慢波促生慢波促进进胃胃肠肠蠕蠕动动研研讨阐讨阐明糖尿病胃明糖尿病胃轻瘫轻瘫患者的患者的ICCICC细细胞数目减少，胞数目减少，细细胞胞间衔间衔接破坏，接破坏，细细胞内胞内细细胞器数目减少，最胞器数目减少，最终导终导致胃致胃电电解解质质紊乱、胃紊乱、胃肠肠运运动动妨碍因此添加因此添加ICCICC数目和修复数目和修复ICCICC的受的受损结损结果，果，进进一步恢一步恢复其功能，能复其功能，能够够是今后治是今后治疗疗糖尿病胃糖尿病胃轻瘫轻瘫的关的关键键途径之一途径之一Cajal 间质细胞(ICC) 病变5 1919有研讨证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者也有研讨观念不同：糖尿病伴胃动力改动患者Hp感染率高于安康人，但胃排空延迟和Hp感染并不相关幽门螺杆菌感染6 2020糖尿病患者有关焦虑、抑郁和神经质的陈说增多，与胃肠道病症的罹患率添加近一倍 相关心思要素7让他不接让他不接我！我！ 21211定定定定义义发病机制发病机制23诊断规范诊断规范实验室检查实验室检查45治疗治疗糖糖尿尿病病胃胃轻瘫 22221234糖糖尿尿病病病病史史胃轻瘫临胃轻瘫临床表现：床表现：存在继续存在继续性嗳气、性嗳气、早饱、饱早饱、饱胀、腹痛、胀、腹痛、厌食、恶厌食、恶心、呕吐心、呕吐等临床病等临床病症症内窥镜内窥镜和钡剂和钡剂检查排检查排除机械除机械性梗阻性梗阻同位素标志同位素标志实验、胃排实验、胃排空实验、实空实验、实时时B超、胃超、胃压测定术、压测定术、胃电图〔胃电图〔EGG)描记描记技术提示胃技术提示胃排空延迟。
排空延迟DGP诊断断规范范 2323Patients with diabetes should have blood glucose Patients with diabetes should have blood glucose measured before starting the gastric emptying test, measured before starting the gastric emptying test, and hyperglycemia treated with test started after and hyperglycemia treated with test started after blood glucose is <275 mg/dlblood glucose is <275 mg/dl〔〔约约15.3mmol/l15.3mmol/l〕〕. . (Strong recommendation, moderate-high level of (Strong recommendation, moderate-high level of evidence)[1]evidence)[1][1]引自<美国胃肠病学杂志>刊发的<胃轻瘫临床管理指南>：Camilleri M, Parkman HP. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis[J].J American College of Gastroenterology，2021，108(1):18-37.指南以为：在糖尿病患者中，高血糖症〔血糖＞200 mg/dl〕可延缓胃排空。
因此，建议糖尿病患者在控制血糖<275 mg/dl〔约15.3mmol/l〕后再行确诊能否存在胃排空延迟 2424中度中度DGP重度重度DGP轻度轻度DGP调整饮食即可坚持正常人体 质量和营养需求调整饮食和生活方式的同时需求药物治疗，不需求住院治疗药物治疗无效，经口无法保证营养需求，需求住院治疗DGP根据病症根据病症严重程度分重程度分级 25251定定定定义义发病机制发病机制23诊断规范诊断规范实验室检查实验室检查45治疗治疗糖糖尿尿病病胃胃轻瘫 2626实验室室检查电子胃镜电子胃镜放射性核素放射性核素胃排空检查胃排空检查稳定放射性同位稳定放射性同位素呼吸实验素呼吸实验上消化道道钡餐上消化道道钡餐1.可显示胃体扩张膨大、胃蠕动及胃张力减弱、胃潴留等改动胃排空加速和功能性消化不良也能够表现出胃轻瘫的某些病症因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的根据2. 明确排除食道、胃十二指肠粘膜器质性病变，了解有无机械性梗阻和粪石构成3. 此法能确切检查液体和固体从胃排空的速度，被以为是诊断本病的金规范，4h后食物残留率>10%即为异常但设备要求高、方法复杂、价钱昂贵，难以在临床广泛运用。
4. 测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个平安的、相对廉价的检测胃排空的方法1.1.胃排空胃排空胃排空胃排空检查检查 2727指南中指南中诊断胃排空延断胃排空延迟方法：方法：在进展任何检测之前，患者须停用一切影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，呵斥假象1.闪烁照相2.无线动力胶囊〔WMC〕内镜3.呼气实验 2828n n指南指出，固体指南指出，固体试试餐的餐的闪烁闪烁照相是照相是评评价胃排价胃排空、空、诊诊断胃断胃轻瘫轻瘫的的规规范方法最可靠的方法范方法最可靠的方法和参数和参数为闪烁为闪烁照相固体照相固体试试餐后餐后4 4小小时时的胃潴留的胃潴留情况评评价价试试餐后的餐后的时间过时间过短〔缺乏短〔缺乏4 4小小时时〕〕以及以及评评价液体价液体试试餐的胃排空会降低餐的胃排空会降低检测检测的敏的敏感性n nWMCWMC和和13C13C呼气呼气实验实验可以作可以作为评为评价胃排空的价胃排空的其他其他检测检测手段，但手段，但这这两种两种检测检测法能否可以替法能否可以替代代闪烁闪烁照相技照相技术术，尚待，尚待进进一步一步验证验证。
2929其他检查方法1胃肠压力测定：胃肠压力测定：利用放置在消利用放置在消化道不同部位化道不同部位的多导管灌注的多导管灌注系统及压力传系统及压力传感器来测知胃感器来测知胃肠各部位的压肠各部位的压力变化，并描力变化，并描出图形2胃电图胃电图(EGG)：描记胃肠平：描记胃肠平滑肌的肌电图滑肌的肌电图变化，可从体变化，可从体表检测或经口表检测或经口腔将电极放入腔将电极放入胃内，以了解胃内，以了解胃电节律能否胃电节律能否异常3超声波检查：超声波检查：用于评价胃壁用于评价胃壁活动和液体的活动和液体的胃排空 3030图图例例例例1 1：空腹期胃：空腹期胃：空腹期胃：空腹期胃窦窦、、、、十二指十二指十二指十二指肠压肠压力力力力测测定定定定(a)(a)非消化不良病人胃非消化不良病人胃窦窦通通道的道的ⅢⅢ期活期活动动(b) (b) 消化不良病人胃消化不良病人胃窦窦通通道的道的MMC MMC ⅢⅢ期缺如期缺如 3131图例图例2 EGG电极放置位电极放置位置置图图例例例例3 3 快速富里叶〔快速富里叶〔快速富里叶〔快速富里叶〔FourierFourier〕分析法〕分析法〕分析法〕分析法进进展展展展EGGEGG检查图检查图例。
例〔〔a a〕一例正常人〕一例正常人〔〔b b〕一例胃〕一例胃轻瘫轻瘫患者患者EGGEGG检查结检查结果果 32321定义定义发病机制发病机制23诊断规范诊断规范实验室检查实验室检查45治治疗糖糖尿尿病病胃胃轻瘫 3333 3434治治疗1.代谢控制及饮食治疗代谢控制及饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐 保证肠道供应积极控制血糖以饮食治疗为主，其他手段为辅严厉控制血糖可减轻胃轻瘫的部分病症，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌 3535指南中有关指南中有关营养支持养支持n n 治疗胃轻瘫的首要目的是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法n n患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食n n假设无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；假设进食量缺乏以补充水、电解质和营养物质，那么应予以肠内营养 3636n n肠肠内内营营养的指征包括：患者养的指征包括：患者3~63~6个月内体重个月内体重下降至少下降至少10%10%和〔或〕反复因和〔或〕反复因难难治性病症而治性病症而入院治入院治疗疗对对于于肠肠内内营营养的方式，幽养的方式，幽门门后后肠肠内内营营养的效果养的效果优优于胃内于胃内肠肠内内营营养。
指南指出，养指南指出，不不优优先思索采用先思索采用肠肠外外营营养治养治疗疗胃胃轻瘫轻瘫n n对对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故故应应首先有效控制血糖首先有效控制血糖GLP-1GLP-1类类似物也能影似物也能影响胃排空，因此响胃排空，因此应应停用停用这类药这类药物，并物，并选选用其用其他不影响胃排空的降糖他不影响胃排空的降糖药药 37372.药药物治物治疗疗 38383.胃胃电电起搏治起搏治疗疗指南以为：如遇难治性病症，特别是恶心、呕吐，可以思索采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中可以改善病症和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫〔IG〕和手术后胃轻瘫(PSG)无效原理：经过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩胃电起搏胃电起搏 39394.内内镜镜治治疗疗有研讨有研讨以为以为采用内镜下注射肉毒杆菌毒素降低幽门张力以添加胃排空，可改善DGP 的病症指南指南以为以为随机、对照研讨阐明，不建议幽门部注射肉毒杆菌治疗胃轻瘫 40405.外科治外科治疗疗a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可思索外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。
Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道病症也有相应的改善c.指南以为，幽门成指南以为，幽门成形术和胃空肠吻合术形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术胃轻瘫，但这些技术能否具有临床价值尚能否具有临床价值尚需进一步验证应慎需进一步验证应慎用部分胃切除术和幽用部分胃切除术和幽门成形术〔仅用于某门成形术〔仅用于某些经过谨慎选择的患些经过谨慎选择的患者〕 41416.中医中中医中药药治治疗疗具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道病症针灸作为治疗选择针灸作为治疗选择之一，可添加胃排之一，可添加胃排空、减轻病症，但空、减轻病症，但在指南中的证据等在指南中的证据等级和引荐级别不高级和引荐级别不高针刺足三里等穴位能加强患者胃肌电活动的规律性 42427.心思干涉心思干涉n n研研讨阐讨阐明：糖尿病明：糖尿病患者具有明患者具有明显显的个的个性和心思性和心思问题问题，它，它的的发发病与心情要素病与心情要素也也亲亲密相关，密相关，药药物物和心思治和心思治疗对疗对糖尿糖尿病患者是很重要的。
病患者是很重要的 4343 总 结n n胃胃轻瘫发病率高，病症明病率高，病症明显n n诊断需具有胃断需具有胃轻瘫病症、排除幽病症、排除幽门部部器器质性病性病变导致的出口梗阻致的出口梗阻n n治治疗包括代包括代谢控制及控制及饮食治食治疗、、药物、物、胃胃电起搏、内起搏、内镜、外科、中医中、外科、中医中药 44 。