教学目的教学目的 •掌握心包积液、缩窄性心包炎的临床与掌握心包积液、缩窄性心包炎的临床与病理、超声表现及鉴别诊断病理、超声表现及鉴别诊断•了解心包肿瘤的的临床与病理、超声表了解心包肿瘤的的临床与病理、超声表现及鉴别诊断现及鉴别诊断 超声解剖超声解剖 左室长轴切面左室长轴切面 1 1：脏层心包；：脏层心包；2 2：壁层心包；：壁层心包；LALA：左房；：左房；LVLV：左室；：左室；AOAO：主动脉；：主动脉；RVRV：右室；：右室；PEPE：心包积液：心包积液 左室短轴切面左室短轴切面 1 1：脏层心包；：脏层心包；2 2：壁层心包；：壁层心包；LVLV：左室；：左室；RVRV：右室；：右室；PEPE：心包积液：心包积液 心尖四腔心切面心尖四腔心切面 1 1：脏层心包；：脏层心包；2 2：壁层心包；：壁层心包；LALA：左房；：左房；LVLV：左室；：左室；RARA：右房；：右房；RVRV：右室；：右室；PEPE：心包积液：心包积液 心包积液心包积液 超声表现超声表现1.1.微量心包积液微量心包积液 2. 2. 少量心包积液少量心包积液 3. 3. 中量心包积液中量心包积液 4. 4. 大量心包积液大量心包积液 局限性心包积液局限性心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包肿瘤心包肿瘤 病例分析病例分析 病例病例 1 1• 患者女性，患者女性，3737岁。
二尖瓣置换及三尖瓣成形术后岁二尖瓣置换及三尖瓣成形术后半个月，心悸、气短半个月，心悸、气短1 1天多患者半月前因风湿性天多患者半月前因风湿性心脏病行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术，心脏病行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术，痊愈后出院痊愈后出院1 1天前突发心悸、气短复入院入院天前突发心悸、气短复入院入院查体查体: :体温体温3636℃℃，呼吸，呼吸4040次次/min/min，血压，血压70/40mmHg70/40mmHg，精神差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，，精神差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，EwaltEwalt征征阳性，双肺呼吸音低，未闻明显啰音；心界向两阳性，双肺呼吸音低，未闻明显啰音；心界向两侧扩大，心音遥远低钝，心尖部闻人工机械瓣启侧扩大，心音遥远低钝，心尖部闻人工机械瓣启闭音；腹平软，移动浊音阴性，双下肢无明显浮闭音；腹平软，移动浊音阴性，双下肢无明显浮肿肿 超声检查图像超声检查图像a. a. 胸骨旁左心长轴切面显示心包腔内大量液性暗区（胸骨旁左心长轴切面显示心包腔内大量液性暗区（PEPE），心脏漂浮在积液内，），心脏漂浮在积液内，摆动征阳性；摆动征阳性；S S：声影：声影 b. b. 胸骨旁心尖切面显示左房极度扩大，心包腔内大量液性暗区（胸骨旁心尖切面显示左房极度扩大，心包腔内大量液性暗区（PEPE），其内可），其内可见纤维条索回声；心脏摆动征阳性见纤维条索回声；心脏摆动征阳性 c. c. 胸骨旁心尖短轴切面显示心尖部大量液性暗区（胸骨旁心尖短轴切面显示心尖部大量液性暗区（PEPE），其内见纤维条索回声，），其内见纤维条索回声，随心脏摆动心尖在积液内闪现随心脏摆动心尖在积液内闪现 d. d. 剑下双房切面显示左、右心房扩大，心房外亦可见大量液性暗区（剑下双房切面显示左、右心房扩大，心房外亦可见大量液性暗区（PEPE）） 提问与思考提问与思考1. 本例超声提示诊断？本例超声提示诊断？2. 应进一步做哪些检查及治疗？应进一步做哪些检查及治疗？ 诊断思路诊断思路 一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm3mm，，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。
对舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声分布范围，根据超声i i心动图征象并参考患者的症状、心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等气急、奇脉等) )来推断是否存在心包填塞来推断是否存在心包填塞 结果结果1.1.超声提示超声提示 大量心包积液，考虑心包填塞大量心包积液，考虑心包填塞2.2.手术所见手术所见 心包积液引流术术中见心包腔内大量心包积液引流术术中见心包腔内大量淡黄色清亮积液，心包内压明显增高，心淡黄色清亮积液，心包内压明显增高，心包内积液约包内积液约1800ml1800ml 病例病例 2 2 患者男性，患者男性，34岁胸闷不适岁胸闷不适2个月余患者个月余患者2个多月前不明原因个多月前不明原因发热，体温发热，体温38℃左右，伴咳嗽；同时感腹胀、双下肢浮肿，活左右，伴咳嗽；同时感腹胀、双下肢浮肿，活动受限；对症处理后略有好转动受限；对症处理后略有好转。
2个月后于当地结核病医院行个月后于当地结核病医院行CT检查示检查示“缩窄性心包炎缩窄性心包炎”为进一步治疗收入院自发病以为进一步治疗收入院自发病以来，纳差、精神弱，尿少入院查体：慢性病容，体温来，纳差、精神弱，尿少入院查体：慢性病容，体温36.8℃ ，呼吸，呼吸30次次/min，脉搏，脉搏108次次/min，，.血压血压100/70mmHg；双肺；双肺清，无啰音；心界不大，心率清，无啰音；心界不大，心率108次次/min，律齐，未闻明显杂音；，律齐，未闻明显杂音；肝右锁骨中线肋下约肝右锁骨中线肋下约2cm，剑下约，剑下约3cm，肝颈静脉回流征阳性；，肝颈静脉回流征阳性；双下肢明显浮肿胸部平片示右下肺感染、肺结核可能性大；双下肢明显浮肿胸部平片示右下肺感染、肺结核可能性大；心影僵直略大，右缘见双弧影，与右膈面不清，左隔角钝，心心影僵直略大，右缘见双弧影，与右膈面不清，左隔角钝，心影内末见异常钙化影，结核性心包炎不除外心电图示影内末见异常钙化影，结核性心包炎不除外心电图示:窦性心窦性心动过速，低电压趋势，动过速，低电压趋势，ST-T改变改变 超声检查图像超声检查图像左室短轴切面显示右室下壁及左室下、后壁心包明显增厚，左室短轴切面显示右室下壁及左室下、后壁心包明显增厚，左室下、后壁后心包回声明显增强左室下、后壁后心包回声明显增强 心尖四腔心切面显示整个心包明显增厚；由于少量包裹性心包积液，心尖四腔心切面显示整个心包明显增厚；由于少量包裹性心包积液，尤以左、右房壁增厚清晰尤以左、右房壁增厚清晰 心尖左室二腔切面显示左房、室心包增厚，回声增强，以房室沟处为著心尖左室二腔切面显示左房、室心包增厚，回声增强，以房室沟处为著 心尖右心二腔切面显示右室下壁及右房顶心包明显增厚，心房顶部可见少量包裹积液心尖右心二腔切面显示右室下壁及右房顶心包明显增厚，心房顶部可见少量包裹积液 M M型显示左室后壁心包明显增厚，回声增强；箭头所示室间隔型显示左室后壁心包明显增厚，回声增强；箭头所示室间隔““跳跃征跳跃征”” 提问与思考提问与思考 1. 本例超声提示诊断？本例超声提示诊断？ 2. 应进一步做哪些检查？应进一步做哪些检查？ 诊断思路诊断思路 患者有心包积液的病史和体循环静脉淤血的患者有心包积液的病史和体循环静脉淤血的体征，检查中发现心包明显增厚、回声增强，尤体征，检查中发现心包明显增厚、回声增强，尤以房室沟处增厚、钙化显著；心室腔缩小，形状以房室沟处增厚、钙化显著；心室腔缩小，形状受压变形而双房明显扩大，典型的病例同时伴有受压变形而双房明显扩大，典型的病例同时伴有室间隔的异常运动和呼吸性漂移，以及血流的呼室间隔的异常运动和呼吸性漂移，以及血流的呼吸性变异时，应考虑缩窄性心包炎吸性变异时，应考虑缩窄性心包炎 结果结果 1. 超声提示超声提示 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 2. 2. 手术所见手术所见 行心包剥脱术，术中见壁层心包普遍增厚，行心包剥脱术，术中见壁层心包普遍增厚，以升主动脉、右房、右室处为著，达以升主动脉、右房、右室处为著，达8mm8mm，右室流，右室流出道、左室、心尖区心包厚约出道、左室、心尖区心包厚约5mm5mm，壁层及脏层心，壁层及脏层心包粘连紧密，不易分离包粘连紧密，不易分离 病例病例 3 3 患者女性，患者女性，5454岁，半年前出现呼吸困难，心前区、岁，半年前出现呼吸困难，心前区、上腹部闷胀，乏力，双下肢水肿、无力。
有上腹部闷胀，乏力，双下肢水肿、无力有2 2年树年树酯接触史查体：血压酯接触史查体：血压150/100mmHg150/100mmHg，脉搏减弱；，脉搏减弱；叩诊浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音区；触诊心叩诊浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音区；触诊心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；听诊心音低而遥远心电图：听诊心音低而遥远心电图：QRSQRS波低电压波低电压X X线胸线胸片：心影向两侧增大，呈片：心影向两侧增大，呈““烧瓶烧瓶””形或形或““球球””形，形，边缘明确，肺部无明显充血现象心包穿刺抽取液边缘明确，肺部无明显充血现象心包穿刺抽取液体为橙黄色，有泡沫体为橙黄色，有泡沫 超声检查图像超声检查图像胸骨旁大动脉短轴切面显示大量心包积液，箭头所示大动脉根部脏层心包附加实质性回声胸骨旁大动脉短轴切面显示大量心包积液，箭头所示大动脉根部脏层心包附加实质性回声 胸骨旁左室长轴切面显示大量心包积液，箭头所示右室前壁脏层心包附加实质性回声胸骨旁左室长轴切面显示大量心包积液，箭头所示右室前壁脏层心包附加实质性回声 提问与思考提问与思考1. 本例超声提示诊断？本例超声提示诊断？2. 应进一步做哪些检查？应进一步做哪些检查？ 诊断思路诊断思路 注意观察心包腔内是否存在团块样回注意观察心包腔内是否存在团块样回声。
如果心包腔内有团块样回声附着且心声如果心包腔内有团块样回声附着且心壁有浸润，并存在有害物质接触史，或患壁有浸润，并存在有害物质接触史，或患者有明确恶性肿瘤病史，则应考虑为心包者有明确恶性肿瘤病史，则应考虑为心包肿瘤，确诊需病理诊断肿瘤，确诊需病理诊断 结果结果1. 1. 超声提示超声提示 脏层心包附着肿物回声，脏层心包附着肿物回声， 大量心包积液大量心包积液2. 2. 病理结果病理结果 心包间皮瘤心包间皮瘤 艺者的眼中，艺者的眼中，一切都是美的，因一切都是美的，因为他锐利的慧眼为他锐利的慧眼…………能透入外型触能透入外型触及其内在的及其内在的““真真””此此““真真””，也即是，也即是““美美”” --------罗丹罗丹 超声医学引领超声医学引领你透入外型，触及你透入外型，触及人体内在的美。