XX市XX医院输血同意书姓名： [ 姓名]性别 : [ 性别]年龄： [ 年龄]科室： [ 科室]床号： [ 床号][ 住院号]住院号：姓名： [ 姓名]住址： [ 住址]输血目的：性别： [ 性别]年龄： [ 年龄]科室： [ 科室]床号： [ 床号] 住院号： [ 住院号]联系： [ 联系 ]输血成分：输血史：无生育史：孕 0产0临床诊断：疾病名输血前检查： ALT 0U/LHBsAg阴性Anti-HBs阴性HBeAg阴性Anti-HBe阴性Anti-HBc阴性Anti-HCV阴性 Anti-HIV阴性梅毒 阴性输血治疗包括输全血、 成分血， 是临床治疗的重要措施之一， 是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病虽然我院使用的血液， 均已按卫生部有关规定进行检测， 由于当前科技水平的限制， 输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、输血引起的其他疾病7、此外，某些疾病（如戊型肝炎、庚型肝炎、丁型肝炎、巨细胞病毒或 EB病毒感染等）暂未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。
谈话医师签名：日期： 年 月 日本人系患者 （患者委托的代理人） ，（患者）因患 疾病，需行输血治疗医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果因系本人意愿，以后不对此提出异议签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系） ：日期： 年 月 日本人系患者 （患者委托的代理人） ，（患者）因患 疾病，需行输血治疗医师已告知输血治疗的重要性及不输血可能发生的医疗风险和不良后果， 本人拒绝接受输血治疗， 由此导致的风险和不良后果由本人承担因系本人意愿，以后不对此提出异议签署意见）患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系） ：日期： 年 月 日。