国家基层高血压防治管理指南 2017版惠环社区卫生服务中心 温伟航本指南适用对象• 本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者• 本指南适用于基层医疗卫生机构，包括： 社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、 村卫生室 管理对象：18岁及以上的成年人基层高血压管理的基本要求• 组建高血压管理团队• 配置基本设备：• 血压计：不推荐腕式和指式血压计• 其他设备• 基本药物：五类基层高血压管理流程基层高血压的管理流程基层高血压的管理流程高血压的诊断• 测量方式：诊室血压；家庭自测血压；动态血压• 测量仪器：台式水银柱血压计，上臂式电子血压计高血压的诊断• 测量方法：规范测量“三要点”• 安静放松：去除可能有的影响因素• 位置规范：上臂袖带与心脏在同一不平线• 读数精准：眼睛平视水银柱液面高血压的诊断高血压的诊断• 测血压的注意事项（1） 首诊测量双上臂血压， 以后通常测量读数较高的一侧若双侧测量值差异超过 20mmHg， 应转诊除外继发性高血压 2） 确诊期间的血压测量， 需间隔 1~2 分钟重复测量， 取两次读数的平均值记录；若收缩压或舒张压的两次读数相差 5mmHg 以上， 应测量第 3 次，取读数最接近的两次的平均值记录。
高血压的诊断• 诊断标准1、首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和 / 或舒张压≥ 90 mmHg， 建议在 4 周内复查两次， 非同日 3 次测量均达到上述诊断界值， 即可确诊；2、若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和 / 或舒张压≥ 110 mmHg， 伴有急性症状者建议立即转诊； 无明显症状者， 排除其他可能的诱因， 并安静休息后复测仍达此标准， 即可确诊， 建议立即给予药物治疗 高血压的诊断分类类收缩压缩压 mmHg舒张压张压 mmHg诊室≥140≥90动态血压白天≥135≥85夜间≥120≥7024小时≥130≥80家庭自测血压≥135≥85高血压的诊断• 评估：目的是评估心血管病发病风险、 靶器官损害及并存的临床情况， 是确定高血压治疗策略的基础 初诊时及以后每年建议评估一次• 病史、体格检查、辅助检查高血压的治疗• 治疗原则：高血压治疗三原则： 达标、 平稳、 综合管理 • 治疗高血压的主要目的：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险 高血压的治疗高血压患者的降压目标是： 收缩压＜ 140mmHg 且舒张压＜ 90mmHg年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者， 降压目标为： 收缩压＜ 150mmHg 且舒张压＜ 90mmHg。
高血压的治疗• 健康生活方式六部曲：限盐减重多运动， 戒烟限酒心态平高血压的治疗内容目标标可获获得的收缩压缩压 下降效 果减少钠盐摄 入每人每日食盐摄入量不超过6克 注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、 酱油等）2~8mmHg减轻体重BMI<24；腰围：<90cm(男） 腰围<85cm（女）5~20mmHg规律运动中等强度运动，每次30分钟，每周 5~7次4~9mmHg戒烟科学戒烟，避免被动吸烟/限制饮酒每日饮酒量限制：白酒<50ml 葡萄酒<100ml；啤酒<250ml(心理平衡减轻精神压力，保持心情愉悦高血压的药物治疗• 启动药物治疗时机：所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗仅收缩压＜ 160mmHg 且舒张压＜ 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、 外周动脉粥样硬化病、 肾脏疾病或糖尿病的高血压患者， 医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药， 采用单纯生活方式干预最多 3 个月， 若仍未达标， 再启动药物治疗 高血压的药物治疗• 降压药物的选择• 尽量选用证据明确、 可改善预后的五大类降 压药物， 即 ACEI、 ARB、β 受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂和利尿剂， 为便于记忆， 下文 根据英文单词的首字母， 分别以 A、 B、 C、 D 简称。
高血压的药物治疗• A： ACEI 和 ARB 尤其适用于心力衰竭、 心肌梗死后、 糖尿病、 慢性肾脏疾病患者， 有充足证据证明可改善预后 禁忌症：双侧肾动脉狭窄、肌酐（ Cr）≥ 3mg/dl（ 265µmol/L） 的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用 妊娠或计划妊娠患者禁用 高血压的药物治疗• B： β 受体阻滞剂 尤其适用于心率偏快的患者， 用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者， 可改善预后； 用于冠心病、 劳力性心绞痛患者， 可减轻心绞痛症状 禁忌症：禁用于严重心动过缓患者，如心率＜ 55 次 / 分、 病态窦房结综合征、 二度或三度房室传导阻滞 哮喘患者禁用 高血压的药物治疗• C： CCB最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂， 如氨氯地平、硝苯地平缓释片等 • 适用范围相对广， 老年单纯收缩期高血压等更适用 有一定的负性心率作用禁忌症：无绝对禁忌证 最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等 • D： 利尿剂， 噻嗪类利尿剂较为常用 尤其适用于老年人、 单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者 ，噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症 禁忌症：痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂 高血压的药物治疗药物治疗方案原药加量或更换药物或三药联合 C+A， A+D， C+ D 或 C+B BP<160/100mmHg BP≥ 160/100mmHg C 或 A 或 D 或 B C+A+D 或 C+A+B 转诊或 A+B+C+D 单药治疗 2到4周未达标，原药加量或更换药物或两药联合 两药联合 原药加量或更换药物或四药联合 高血压的药物治疗有合并症高血压压治疗疗方案的选择选择 推荐表患者合并症 第一步第二步第三步心肌梗死 A+B A+B+C或 A+B+D转诊或 A+B+C+D心绞痛 B或A或CB+C或B+A或 A+CB+C+A或B+C+D心力衰竭 A+BA+B+D转诊或 A+B+D+C脑卒中 C或A或DC+A或C+D或 A+DC+A+D糖尿病或慢性肾脏 疾病AA+C或A+DA+C+D高血压的药物治疗•用药注意事项•每次调整药物种类或剂量后建议观察 2~4 周， 评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物， 除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。
ACEI 与 ARB 一般不联用A 与 B 不作为两药联用的常规推荐， 除非针对心肌梗死、 心力衰竭患者 高血压的药物治疗• 综合干预管理• 高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，；• 对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者， 应考虑给予阿司匹林及他汀等药物， 以降低心血管疾病再发及死亡风险 高血压急症的处理• 血压≥ 180/110mmHg 不伴心、 脑、 肾急性并发症 （ 1）口服短效降压药物， 如卡托普利 12.5~25mg， 或硝苯地平 10mg或美托洛尔 25mg 口服， 1 小时后可重复给药， 门诊观察， 直至降至 180/110mmHg 以下；（ 2）仍≥ 180/110mmHg， 或症状明显， 建议转诊；（ 3）24~48h 降至 160/100mmHg 以下， 之后调整长期治疗方案；（ 4）注意： 严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压 高血压的药物治疗高血压压合并疾病/情况LDL-C目标值标值冠心病、缺血性脑卒中 外周动脉粥样硬化、慢性肾脏疾病<1.8mmol/L糖尿病 TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L 吸烟+≥45岁男性或≥55岁女性； 吸烟 + HDL ＜ 1mmol/L HDL-C ＜ 1mmol/L（ 40mg/dl） + ≥ 45 岁男性或 ≥ 55 岁女性 <2.6mmol/LLDL-C ≥ 3.4mmol/L（ 130mg/dl） (不符合上述情况）< 3.4mmol/L 高血压急症的处理• 血压≥ 180/110mmHg， 伴有心、 脑、 肾急性并发症 2 的临床症状：（ 1） 立即转诊；（ 2） 等待转诊过程中，注意保护患者安全高血压病的转诊•1） 血压显著升高≥ 180/110mmHg， 经短期处理仍无法控制；（ 2） 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；（ 3） 妊娠和哺乳期女性；（ 4） 发病年龄＜ 30 岁；（ 5） 伴蛋白尿或血尿；（ 6） 非利尿剂引起的低血钾；（ 7） 阵发性血压升高， 伴头痛、 心慌、 多汗；（ 8） 双上肢收缩压差异＞ 20mmHg；（ 9） 因诊断需要到上级医院进一步检查。
高血压病的随访转诊• 1） 至少三种降压药物足量使用， 血压仍未达标； （ 2） 血压明显波动并难以控制；（ 3） 怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应； （ 4） 随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理 高血压长期随访管理• 未达标患者：• 随访频率： 每 2~4 周， 直至血压达标随访内容： 查体（ 血压、 心率、 心律） ， 生活方式评估及建议， 服药情况，调整治疗 高血压患者的随访• 已达标患者• 频率： 每 3 个月 1 次内容： 有无再住院的新发合并症， 查体（ 血压、 心率、 心律， 超重或肥胖者应监测体重及腰围） ， 生活方式评估及建议， 了解服药情况， 必要时调整治疗 高血压患者的随访• 年度评估• 内容： 除上述每 3 个月随访事项外， 还需再次测量体重、 腰围， 并进行必要的辅助检查， 同初诊评估， 即血常规、 尿常规、 生化（ 肌酐、 尿酸、 谷丙转氨酶、 血钾、 血糖、 血脂） 、 心电图 有条件者可选做： 动态血压监测、超声心动图、 颈动脉超声、 尿白蛋白 / 肌酐、 胸片、 眼底检查等。