平常生活能力评定量表（ADL ）科室： 姓名： 床号： 病历号：平常活动项目完满独立需部分帮助需极大帮助完满依赖住院评定出院评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--彳修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走45米151050上下楼梯1050-评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；I级=轻度功能阻挡：99-61分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；II级=中度功能阻挡：60-41分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；III级=重度功能阻挡：W 40分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料评估结果：住院ADL分值为 分，属于 级； 出院ADL分值为 分，属于 级评估频次：1. 内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2. 外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3. 急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4. 住院时间不满3天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5. 中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6. 测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1. 进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗 /碟的把持、咀嚼、吞咽等过程10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2. 洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可独立完成0分：需他人帮助4. 穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完满依赖他人5. 大便控制10分：可控制大便5分：有时失控0分：完满失控6. 小便控制10分：可控制小便5分：有时失控0分：完满失控7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完满依赖他人8. 床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完满依赖他人9. 平川行走15分：可独立在平川上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平川上搬动）0分：完满依赖他人10 .上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完满依赖他人。