第二章肛周脓肿与肛瘘·2 2 7 ·相结合的内口闭锁药捻脱管新疗法治疗肛瘘，并与现今国外具有领先水平的高野正博括约肌保留术进行了对照观察其中，闭口脱管组痊愈率9 4 ．4 ％，高野手术组痊愈率9 2 ．3 ％，其差异无统计学意义( P > 0 ．0 5 ) 两组痊愈所需时间，前者为( 2 1 ．7 3 - - 4 - _ 6 ．5 3 ) 天，后者为( 3 2 ．9 1 - t - 1 7 ．1 9 ) 天，两组疗程差异有高度统计学意义( P - < 0 ．0 1 ) 两组愈后肛门功能评价：前者愈后正常率为1 0 0 ％，1 年后追踪观察为9 4 ％；后者分别为7 6 ．2 ％与6 6 ．7 ％，两组肛门功能正常率之差异，均有高度统计学意义( P d 0 ．0 1 ) 本观察表明：闭口脱管组与高野手术组对肛瘘的疗效相近，但其疗程则前者短于后者，前者对肛门功能的保护作用优于后者，据此认为，内口闭锁脱管疗法优于高野正博手术疗法2 ．3 瘘管剔除术本术亦称P a r k s 法，该术式是现代括约肌保存术的基础术式，被广泛应用于临床高野正博用经改良过的此法治疗2 4 例坐骨直肠窝瘘，复发4 例，占1 7 ％，平均疗程5 8 天。
吴国贤采用内翻抽剥治疗高位单纯性肛瘘1 4 例，切口I 期愈合，其中1 1 例术后随访2 年，无肛瘘复发 2 ．4 括约肌修复法 M a n n 提出一种瘘管移位、保护外括约肌的方法，即首先切开瘘管，至外括约肌缘，此后游离上端瘘管，移位至括约肌问，缝合修复外括约肌，待数周后，再切除移位至内外括约肌间部分的瘘管这种术式，可有效地保护外括约肌，从而保证肛门节制功能M a t o s 于1 9 9 3 年运用一种保护括约肌、闭合内口的治疗方法，配合抗生素运用，1 3 例患者内、外括约肌完全保护成功7 例，外括约肌保护成功2 例，4 例失败C h r i s t e n s e n 认为在肛瘘的治疗中，在切除外括约肌上端的瘘管时，应立即重建外括约肌以防肛门失禁的发生陈关兴采用改道截根术治疗复发性肛瘘1 9 8 例，术后2 年复发者8 例，复发率4 ％，远期治愈率为9 6 ％( 1 9 0 ／1 9 8 ) H i d a k a 等运用括约肌保存术治疗l0 7 0 例肛瘘患者，3 2 例复发，占3 ％，4 9 例愈合延迟，占4 ．6 ％ 2 ．5 隧道式对口拖线引流法陆金根等于1 9 8 8 年开始使用此法治疗复杂性肛瘘，即术中以亚甲蓝染色并结合银质球形探针探明所有管道的数量、深浅及走向，将主管道切开引流，如主管道位于肛管直肠环以上即予橡皮筋挂线处理。
对于复杂性肛瘘的支管或呈空腔形者可予国产7 号丝线1 0 股作拖线引流处理，7 ～1 0 天后拆线，以“棉垫压迫法”使管壁组织粘连，闭合两端创口此术式治疗复杂性肛瘘1 4 7 例，术后随访6 个月～1 年，全部治愈，无复发理论上讲，完全切除瘘管组织，缝合修复内外括约肌能够治愈肛瘘，但对于复杂性肛瘘，因其支管较多，延展范围较远，彻底清除瘘管损伤较大、对感染不易控制而常导致治疗失败因此如何选择合适的手术方式，内外括约肌的作用及如何保护、修复括约肌，值得进一步探讨八、藻酸钙伤口敷料在肛瘘术后的 临床应用观察林晖姚瑜洁施缦缨曹雷指导：俞宝典 上海天山中医医院肛肠科( 2 0 0 0 5 1 )关键词：肛瘘；创口愈合；藻酸钙；九华膏合月白散；疗效比较·资料与方法霁筹萋嘉霉昙嘉慧紧裟鬻聋嚣；1 ．1 临床资料例，女性7 例；年龄2 5 ～7 7 岁；其中低位单纯性肛4 0 例肛瘘患者，低位肛瘘采用切开开放术，瘘1 1 例，低位复杂性肛瘘5 例，高位单纯性肛瘘·2 2 8 ·第三篇肛门疾病3 例，高位复杂性肛瘘1 例；创面大小以创面纵径来测量，其中纵径在2c m 以下者5 例，2 ～5C m左右1 3 例，5c m 以上者2 例，术后均外敷藻酸钙敷料。
对照组2 0 例，男性1 4 例，女性6 例；年龄2 3 ～7 4 岁；其中低位单纯性肛瘘1 3 例，低位复杂性肛瘘4 例，高位单纯性肛瘘2 例，高位复杂性肛 瘘1 例；创面纵径在2c m 以下4 例，2 ～5c m 左右1 5 例，5c m 以上1 例，术后传统中药换药两组患者术后均控制饮食，以流质或半流质为主，并保持每日正常排便1 ．2 治疗方法1 ．2 ．1 藻酸钙伤口敷料系德国保赫曼公司提供的创伤调理产品，主要成分为海藻提取物及酸钙纤维规格：5c m X5c m 、1 0c m ×1 0c m 传统中药：九华膏；月白散1 ．2 ．2 换药方法：两组患者创面均经1 ：50 0 0高锰酸钾溶液冲洗消毒，根据创面大小，治疗组直接用藻酸钙伤口敷料填塞创面；对照组肛内用九华膏药棉填塞创面基底部肛外月白散填充，每日换药1 ～2 次，直至痊愈1 ．3 观察指标选定肛门疼痛、创面渗液、创面平均愈合天数等作为疗效性观察指标1 ．4 疗效判定标准1 ．4 ．i肛门疼痛：显效：用药后肛门疼痛明显改善，便时疼痛感消失有效：用药后肛门疼痛轻度改善，仍有肛门便时疼痛，但较前减轻无效：用药后创面疼痛无明显变化。
1 ．4 ．2 创面渗液：以创面渗液明显减少、创面肉芽新鲜红活、外用纱布( 2 块) 无明显渗透为判别标准，并根据刨面纵径长度为2c m 以下、2 ～5c m 、5c m 以上3 个级别进行比较1 ．4 ．3 创面愈合：根据国家中医药管理局制定的《中医肛肠科病症疗效标准》来判定刨面愈合天数，亦分3 个级别进行比较2 结果2 ．1 肛门疼痛疗效比较( 见表1 )表l两组患者肛门疼痛改善情况比较( “ )注：组同比较，P < o ．0 1 2 ．2 创面渗液时间比较( 见表2 )表2两组患者创面渗液时间比较《天⋯．创面纵径平均创面渗液 螂“磊而百i 忑i 五’磊奚吴矿2c m 以下2 ～5c m5c m 以上狷天= ^ = 裂创面纵径组别—— 2c m 以下2 ～5c m5c m 以上平均创面愈合天数注：组间比较，P < 0 ．0 1 3 讨论现代医学研究表明，任何手术后创面的愈合均需要经过创面渗出期、肉芽生长期和上皮 生长期3 个阶段术后创面的渗出液中含有大量招引因子能激活机体的吞噬系统，起到抑制局部感染的作用；同时渗出液导致的局部湿 润环境及渗出液中含有的钾、钠、钙等离子均能促进成纤维细胞的生长和增殖，在成纤维细胞填充满创口后，上皮细胞由创面边缘逐步覆 盖整个伤口，直到完成创面的愈合过程。
创面愈合过程实质上就是一个细胞激活与增殖、纤维蛋白合成与重组的过程肛瘘术后创面系开放性创口，因排便或术 后创面引流等因素，均可导致创面的延迟愈 合而由于手术切除了病变组织，形成了创 面，加上患者的恐惧心理和手术刺激，常引发 便后疼痛，且术后创面渗出增加，加之病菌作 用，可使局部发生炎肿，进一步导致疼痛加 重n ] 我们通过临床应用藻酸钙创口敷料，或 传统中医药外敷，观察到两者都在不同程度上 减轻病人术后疼痛感，藻酸钙治疗组在创面愈合时间、创面渗液减少时间及创面疼痛减轻方面，明显优于传统中药组 传统中药组中月白散的主要组成为煅石 膏，有效成份为无水硫酸钙C a S O tL 2 3 ，其具有收敛功能，能充分吸附创面水分，但同时亦容 易结块形成异物，从而加大了对创面的刺激引第二章肛周脓肿与肛瘘·2 2 9 ·发患者创口疼痛，唯一的方法就是取出结块，再次换药；l 临床换药时填塞的九华膏药条常因病人活动容易脱落，影响内口愈合藻酸钙创口敷料是由海藻提取物与酸钙纤维制成，具有很强的吸收能力[ 3 ] ，与伤1 ：3 渗液 中的钠盐接触后，根据伤口的形状形成柔软黏 稠的凝胶状物质，能保持创面的湿润和清洁， 有利于保湿环境中成纤维细胞增生和表皮细胞的移行，从而缩短了伤口炎症期、渗液阶段和增殖期肉芽生长阶段；而湿润的环境能减少神经末梢的刺激，减轻局部疼痛。
其所形成的黏稠凝胶既能防止伤口脱水，又能调节生理性分泌；在加速肉芽生长和上皮形成的过程中， 又不易促使肉芽组织过度生长或形成瘢痕组 织；更在创面表面形成一种膜状保护结构，减少了排便刺激，起到隔离粪便的作用，避免了二次感染的机会；同时对深伤口的填塞起到了 支撑的功能，防止创面粘连搭桥，从而明显缩 短创面愈合时间敷料并不粘连创口，取出方便，易于操作从临床上看，其避免了传统手 术方式术后创面渗出液多、换药疗程长、肉芽易于过度增生、深伤口容易粘连搭桥造成假性 愈合的可能使用藻酸钙创口敷料实为一种 对此不足的极好补充，它不含任何药物添加 剂，使用期间观察组均未发生任何过敏反应 作为敷料，临床应用可以降低药品比例，是一种疗效好、安全性高的创口敷料，对促进创面愈合有着显著疗效但由于其价格不菲，J j 缶床运用应考虑患者的经济承受能力另外，藻酸钙敷料中的海藻提取物是否与太宁栓中的海 藻提取物角菜酸酯类似，其作用机制更有待进一步探讨参考文献[ 1 ] 黄乃健主编．中国肛肠病学[ M ] ．济南：山东科学技术出版社，1 9 9 6 ．4 2 3 ．[ 2 ] 江苏新医学院，中药大辞典( 上册) [ M ] ．上海：上海科学技术出版社，1 9 8 65 9 2 ．E 3 3MT e s c h n e r , C a l c i u ma t g i n a t e si nt h et r e a t m e n to fi n —f e c t e da n dS e c o n d a r i l yh e a l i n gw o u n d s ．w o u n df or l l m ．】9 9 6 ．1 ．九、自创铣瘘术治疗肛瘘1 0 例汪草原湖北省中医院( 4 3 0 0 6 1 ) 柯玮深圳边防武警医院( 5 1 8 0 2 9 )关键词：肛瘘；铣瘘术；药捻；临床应用；自创铣瘘术；自做手术器械；肛瘘；中西药药捻笔者自2 0 0 1 年1 0 月至2 0 0 2 年5 月，自创了一种铣瘘术，有选择性地选取了1 0 例肛瘘患者，进行了尝试治疗，取得了比较理想的疗效，现报道如下。
1 一般资料1 ．1 患者情况男性7 例、女性3 例；年龄最大者5 8 岁，最小者1 7 岁，平均3 7 ．5 岁；单纯瘘8 例、复杂瘘2 例( 其中单纯性肛旁皮下瘘3 例、单纯性坐骨直肠窝痈所形成的瘘2 例、马蹄形瘘1 例、单纯性骨盆直肠窝痈所形成的瘘2 例；复杂性坐骨直肠窝痈所形成的瘘1 例、复杂性骨盆直肠窝痈所形成的瘘并肛旁皮下瘘1 例) ；用本法1 次性手术成功者9例、失败1 例( 属单纯性肛旁皮下瘘) ，后对其改用传统切开换药法治愈；治愈最快者1 8 天，最迟者 3 0 天，平均2 4 天1 0 例患者中医辨证均属实证性瘘( 即外1 3 均呈凸起性) ；所有病例均排除糖尿病、结核病、肛周皮肤病、胃肠综合征、大肠黑变病、性病及癌肿等疾病1 ．2自刨铣刀及相关配置器械简介本疗法所使用的主要器械，一是自制的一套 直径4 ～8m m 之型号不等的铣刀头，高为3 ～8m m 不等，均是用自行车和三轮车钢丝上卡。