附表一 危险性较大分部分项工程安全专项施工方案 专家论证审查表工程名称:超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业 ；□其他 专家论证基本容：附表二 专家组审查综合意见及修改完善情况审查表专家组审查意见：（可另附页）论证结论:□通过□修改后通过□未通过专家组组长（签名）： 专家签名: 年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条修改，可另附页) 专业承包单位（公章）： 施工总承包单位（公章）： 项目负责人签名： 项目负责人签名：单位技术负责人签名： 单位技术负责人签名： 年 月 日 年 月 日 专家组组长对修改情况的复核意见： □同意 □不同意签名： 年 月 日总监理工程师审核意见： □同意 □不同意签名： (公章) 年 月 日建设单位审核意见： □同意 □不同意 签名： （公章） 年 月 日附表三 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表类别单位（全称）专家证书号职务职称专家组组长 专家组成员 建设单位项目或技术负责人监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位分管安全负责人 施工单位分管技术负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人勘察单位项目技术负责人 其他有关人员 附表四 危险性较大的分部分项工程交底记录工程名称： 交底时间：危险性较大的分部分项工程：交底容： 交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字： 监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五 危险性较大的分部分项工程验收表工程名称： 时间： 危险性较大的分部分项工程：验收部位：1、 验收容：2、 方案审批程序(人员资格、签字等)是否符合规定要求： 3、 各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差围：检查验收结论：□通过 □不通过验收人员： 年 月 日项目技术负责人总监理工程师注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用 附表六 危险性较大的分部分项工程变更记录表 工程名称：图纸编号工程部位：变更类别□设计变更 □方案变更变更原因、变更容及草图： 技术负责人： 提出单位（公章） 年 月 日监理单位审查意见： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位审查意见： 技术负责人： （公章） 年 月 日 设计单位核定意见： 技术负责人： （公章） 年 月 日专家组意见（适用于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程）： 专家组组长： 年 月 日注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书本人因 情况（附情况说明书），不能亲自参与由 施工单位组织召开的关于 （专项方案）的专家论证会，特委托 、 、 （、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止 附件：情况说明 委托人： 委托日期： 附表七 危险性较大分部分项工程清单申报表 序号类 别危险性较大的分部分项工程围是/否超过一定规模的危险性较大的分部分项工程围是/否方案是否评审部位预计周期开始日期结束日期1基坑支护、降水工程开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程开挖深度超过5m (含5m)或虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程。