学校突发公共卫生事件报告单(传染病事件专用)一、基本情况1.事件名称： 事件基本描述： 2.事件报告类别（请在“ ”里打“√”，以下相同）： 初次报告； 进程报告； 结案报告3.报告单位： 4.报告人： ；联系： 20 年 月 日二、详细情况1.发生事件的学校数： 新增学校数（进程报告时填）：2.事件发生日期 3.学校传染病事件截止日期（结案报告时填写）： 年 月 日4.传染病事件发生学校名称： 5.学校所在地： 省会城市； 地市； 县市； 乡镇； 小学。
6.学校类型： 学前班； 托幼机构； 普通小学； 普通中学； 中等职业教育学校； 普通高等学校； 民办托幼机构； 民办小学； 民办中学； 民办高等教育机构； 成人教育； 其他7.寄宿学校： 是； 否8.学校学生总人数： 人；学校教职工人数： 人；发病学生数： ；发病教职工人数： ，其中住院学生人数： ；其中住院教职工人数： ，其中危重学生人数 ； 其中危重教职工人数 ；其中死亡学生人数： ；其中死亡教职工人数： ；学校总人数： 发病总人数 9.主要症状： 恶心； 瞳孔扩大； 头痛； 呕吐； 腹痛； 腹泻； 浓血便； 咽痛； 咳嗽； 呼吸困难； 出血倾向； 黄疸； 结膜充血； 意识恍惚； 烦躁； 意识障碍;□谵妄；□抽搐；□昏迷；□食欲不振；□疲乏； □肌肉酸痛； 发热； □出汗；□淋巴结肿大; □皮疹或粘膜； 其他 10.疾病诊断：□待诊；□初诊； 确诊；(初诊和确诊请选择下列类型) A消化道传染类：□伤寒；□副伤寒；□伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻；□霍乱；□细菌性和阿米巴性痢疾；□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾； B呼吸道传染类： 水痘；□眼红；□风疹；□麻疹；□猩红热；□白喉；□肺结核；□百日咳；□流行性感冒；□流行性腮腺炎；□流行性脑脊髓膜炎；□热性非典型肺炎： C虫媒传染类：□登革热；□疟疾；□黑热病；□血吸虫病；□丝虫病；□流行性乙型脑炎；□流行性和地方性斑疹伤寒 D其他传染途径：□狂犬病；□淋病；□梅毒；□麻风病；□新生儿破伤风；□包虫病；□炭疽；□艾滋病；□流行性出血热；□钩端螺旋体病；□人感染高致病性禽流感。
11.传染途径：□途径不明；□呼吸道； 消化道；□虫媒；□其他12.事件发生或可能原因：□原因不明； 待查；□学生带菌；□自来水源污染；□工作人员带菌；□自来水供水系统；□其他： 13.疾病预防与控制措施： 14.责任追究情况：□A等待处理 B未追究责任；□C已处理：□罚款；□警告；□记过；□降职；□撤职；□开除；□刑事责任具体情况： 15.整改情况：采取整改措施： 整改成效： 2。