1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.2.2.2.2.2.3.3.3.手足口病流行病学个案调查表病例编码口□□口般情况1姓名2性别，若为14岁以下儿童，父亲姓名，母亲姓名3年龄（岁、月）4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员及保姆⑹饮炊食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详6现住址7户口地8工作（学习）单位9联系:发病情况1发病日期年月日时□□□□□□□□□□2发病地点3首诊时间年月日时□□□□□□□□□□4首诊单位主要临床表现1发热：⑴有⑵无□如有发热3.1.1最咼体温c□□□2皮疹：⑴有⑵无□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹种类：⑴丘疹⑵疱疹⑶溃疡⑷结痂⑸结疤⑹其他□3.2.3皮疹性质：⑴痒感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵无□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵无□3.2.6口部皮疹：⑴有⑵无□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵无□3.2.8躯干皮疹：⑴有⑵无□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵无□3.2.10其他部位皮疹：⑴有⑵无如有，则具体部位□3.3口腔溃疡：⑴有⑵无□3.4淋巴结肿大：⑴有⑵无如有，则具体部位□3.5恶心：⑴有⑵无□3.6呕吐：⑴有⑵无□3.7腹泻：⑴有⑵无□3.8并发症：⑴有⑵无□如有并发症3.8.1病名，⑴心肌炎⑵脑膜炎⑶肺水肿⑷其他□实验室检查4.1血象：采血时间年_月_日结果：白细胞X109/L中性粒细胞=_%_淋巴细胞=_%_4.2血清学：急性期采血时间年_月_日抗体滴度急性期采血时间年_月_日抗体滴度4.3病原学：4.3.1标本名称：⑴咽分泌物⑵疱疹液⑶粪便⑷其他4.3.2分离结果：⑴阳性⑵阴性如阳性，病原名称流行病学调查（病前7天内）5.1接触史5.1.1病前一周内有外出史：⑴有⑵无如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：5.1.3与该病患者接触史：⑴有⑵无⑶不详□⑴有⑵无⑶不详□⑵无⑶不详□⑴有⑵无⑶不详□⑶不详□女口有，5.1.3.15.1.3.2该病人姓名与该病人关系5.1.3.3该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.1.3.4与该病人接触方式51.3.4.1同吃⑴有⑵无□51.3.4.2同住⑴有⑵无□51.3.4.3同生活⑴有⑵无□51.3.4.4同工作⑴有⑵无□51.3.4.5同学习⑴有⑵无□5.1.3.4.6同玩⑴有⑵无□5.1.3.4.7陪护⑴有⑵无口5.1.3.4.6其他⑴有⑵无请注明□5.2饮食情况（病前7天内）5.2.1吃生冷食品⑴有⑵无□5.2.2生冷食品名称购买地点5.2.3熟食冷吃⑴有⑵无口5.2.4熟食品名称购买地点5.2.5在外就餐史⑴有⑵无□5.2.6就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他口主要诊治情况6.1病人隔离：⑴是⑵否□6.2如隔离，隔离地点：⑴医院⑵在家⑶其他□6.3如住院，住院时间：年月日；6.4如住院，医院名称6.5医院级别：⑴省级⑵市级⑶县级⑷乡级⑸其他口6.6使用的主要治疗：6. 6.7转归：⑴痊愈⑵好转⑶恶化⑷死亡⑸留有后遗症（名称）□6.8如死亡，死亡日期年月日小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。