创伤性休克Traumatic shock,哈尔滨医科大学附属第一医院急诊外科,创伤性休克的定义概述病理生理临床表现*诊断休克的监测治疗,提 纲,,,创伤性休克－定义,由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征创伤性休克－概述,各种严重致伤或致病的原因，导致 有效循环血量不足 急性微循环障碍 神经体液因子失调 使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致 血压下降 脉搏快速而微弱 外周血管收缩 脸色及肢端苍白 反应迟钝 甚至神志昏迷,,,,,,一系列症状和体征的综合征,创伤性休克－发生机制,机体遭受严重创伤后，发生血容量减少的常见原因是：,机体重要的实质性脏器或大血管的损伤，引起大量失血或血浆外渗，而又未能及时纠正； 肢体挤压伤后，软组织的血管内血浆大量外渗到组织间隙； 弥散性血管内凝血造成血流障碍，使回心血量及左心排血量减少，属于相对性的血容量减少创伤性休克－病理生理,﹡ ﹡有效循环血量不足1、心脏排血功能障碍2、血容量不足3、血管床容积增加,创伤性休克－病理生理,周围循环阻力改变 早期（代偿期，微循环收缩期） 中期（失代偿期，微循环扩张期） 晚期（不可逆期，微循环衰竭期）,创伤性休克－病理生理,微循环(microcirculation)变化: 早 期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强； 失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外； 不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期,创伤性休克－病理生理,血流动力学改变： 代偿期： 失代偿期： 微循环衰竭期：,创伤性休克－病理生理,正常微循环示意图,创伤性休克－病理生理,休克早期微循环示意图,创伤性休克－病理生理,休克早期微循环变化的机制,创伤性休克－病理生理,休克早期微循环变化的代偿意义,创伤性休克－病理生理,休克中期微循环变化示意图,创伤性休克－病理生理,血液流变学障碍弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation DIC）,创伤性休克－病理生理,﹡ ﹡微循环改变特点： 微循环收缩期：只出不进，导致组织仍处于低灌注，缺氧状态。
微循环扩张期：只进不出，微循环广泛扩张，进一步降低回心血量 微循环衰竭期：血液处于高凝状态，易形成微血栓，引起DIC和MSOF创伤性休克－病理生理,代谢改变：缺血缺氧 酸性代谢物增加,,,,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制,创伤性休克－病理生理,细胞代谢功能改变：内毒素以及微循环障碍白细胞附壁，红细胞与 对血栓形成调节血小板聚集,,,,内皮细胞损伤,创伤性休克－病理生理,１．肺 休克时,低灌注和缺O2→损害caps内皮细胞, 肺泡上皮细胞→肺泡表面活性物质生成↓ →肺泡表面张力↑→肺泡萎陷→肺不张→ 通气/血流比例失调 临床表现为进行性呼吸困难(ARDS),创伤性休克－病理生理,２．肾:1) BP↓→肾血流量↓→滤过率↓→尿少2)抗利尿激素↑,醛固酮↑→水,Na重吸收↑→尿少 3)近髓短路开放,皮质外层血流↓→肾小管坏死 → →肾衰,创伤性休克－病理生理,３．心: 代偿期无明显变化抑制期: 心排出量↓ 主动脉压↓ 舒张压↓ →冠脉灌流量↓→心肌缺O2 低氧血症 代谢性酸中毒 高K →心肌受损↑ ↑ 心肌抑制因子,创伤性休克－病理生理,4．脑血压↓→脑灌注不足→脑缺O2 →脑水肿 酸中毒→血管通透性↑ →脑水肿 5．胃肠道血压↓→肠粘膜上皮细胞屏障受损→胃肠道缺血及再灌注损伤→胃黏膜受损→应激性溃疡,创伤性休克－病理生理,6．肝肝缺血,缺氧→肝细胞受损肝解毒能力↓ 代谢能力↓,肝小叶微血栓形成小叶坏死,,,创伤性休克－病理生理,重要器官的变化 心脏 肺脏 肾 脑 肝 胃肠道,,,多器官脏器功能衰竭,创伤性休克－病理分期,代偿期失代偿期不可逆期,创伤性休克－临床分期,休克早期 休克中期 休克晚期,创伤性休克－休克早期,早期表现： 在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。
一旦血压降低往往已非早期）,创伤性休克－休克早期,休克早期的临床表现,创伤性休克－休克中期,中期表现： 患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期,创伤性休克－休克晚期,晚期表现： DIC和多器官功能障碍1、DIC2、急性肾功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表现：脑＼消化道＼肝,创伤性休克－休克晚期,休克期临床表现,创伤性休克－特殊临床表现,创伤性休克多表现为冷休克（低排高阻）突出的表现特点是,５P症皮肤苍白 pallor 冷 汗 perspiration虚 脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness呼吸困难 dyspnea,出血量的临床估计,休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.5 ；>1.0-1.5有休克；>2.0严重休克休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压＜10.7Kpa时，提示失血量＞1500ml 前臂骨折，50-400ml 上臂骨折，100-800ml 单侧股骨非开放骨折，300-2000ml 骨盆骨折无尿路损伤时，500-5000ml 小腿骨折，估计100-1000ml,,创伤性休克－一般检测,1 精神状态 是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应。
病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够； 相反若病人表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍创伤性休克－一般检测,2 皮肤颜色、温度、湿度 是体表灌流情况的标志人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转反之则说明休克情况仍存在创伤性休克－一般检测,3 血压 维持稳定的血压在休克治疗中十分重要血压并不是反映休克程度最敏感的指标通常认为收缩压<90mmhg、脉压< 20mmhg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象创伤性休克－一般检测,4 脉率 脉率的变化多出现在血压变化之前当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向转好常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重指数为0.5多提示无休克；〉1.0-1.5提示有休克；〉2.0为严重休克创伤性休克－一般检测,5 尿量 是反映肾血液灌注情况的有用指标尿量通常是早期休克和休克恢复不完全的表现尿量〈25ml/h\比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。
当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正创伤性休克－特殊检测,1、中心静脉压（central venous pressure CVP）: 正常值:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 特点: 变化比动脉压变化早影响因素多(血容量、静脉血管张力、右心排血量、静脉回心血量、胸腔内压力etc.) 15 cmH2O,心功不全,V血床过度收缩,肺循环阻力增高 >20 cmH2O,充血性心衰,中心静脉压与补液的关系,CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功不全或 强心药，纠酸血容量相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功不全或血容量不足 补液试验*补液试验：取等渗盐水250ml，于5∼10分钟内经静脉注入。
如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29∼0.49kpa(3∼5cmH2O)，则提示心功能不全创伤性休克－特殊检测,创伤性休克－特殊检测,2、肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺静脉,左心房,左心室压力正常值: 6-15mmHg降低: 血容量不足升高: 肺阻力高,肺水肿,创伤性休克－特殊检测,3、心排出量(CO)和心指数(CI): 正常值:CO: 4-6L/minC1:2.5-3.5L/(min.m2) SVR（外周血管阻力）,创伤性休克－特殊检测,4、动脉血气分析: “休克时酸碱平衡”正常值: PaO2: 80-100mmHgPaCO2: 36-44 mmHgPH: 7.35-7.45PaCO2＞45-50 mmHg提示严重肺泡功能不全PaCO2＞60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS,创伤性休克－特殊检测,5、动脉血乳酸测定：1-1.5mmol/L，无氧代谢和高乳酸血症，估计休克及复苏变化6、DIC的检测: 7 、胃肠粘膜内PH（intramucosal PH, PHi）值监测：,创伤性休克－实验室检查,1．红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）和血细胞 比容的测定 2．测定血液气体分析与体液酸碱度 3．血乳酸盐及儿茶酚胺的测定 4．凝血因子测定 5．尿常规、比重及酸碱度测定 6．电解质的测定 7．有关各主要脏器功能的测定,创伤性休克－诊断,作为临床综合征－休克的诊断，常以低血压＼微循环灌注不良＼交感神经代偿性亢进等方面的临床表现．,创伤性休克－诊断,诊断条件 发生休克的病因 意识异常 脉搏快超过100次／分钟 四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿 收缩压小于80mmHg 脉压小于20mmHg 原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上,凡符合①，以及②③④中的两项，和⑤⑥⑦中的一项者，即可诊断．,,,,,创伤性休克－诊断,“一看，二摸、三测压、四尿量” 一看：神志、面唇 二摸：脉搏、四肢温度 三测压：血压 四尿量：尿量<30ml/小时,﹡ ﹡急诊检查：,创伤性休克－诊断,诊查中注意事项: 1、保证气道通畅和足够的通气量。
2、估计失血量 3、检查软组织损伤情况 4、有无骨折 5、有无颅骨或脊髓创伤引起的中枢神经系统损害 6、有无服烈性酒、激素、降压药物等治疗,治疗原则: 去除病因，恢复有效血容量，纠正微循环障碍，增进心功，恢复正常代谢治疗重点：恢复灌注、对组织提供足够的氧最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS）,创伤性休克－治疗,院前治疗 让病者平躺或側卧 把足部提高 松开紧身衣 服 ，特別是围绕颈部 ，胸部和腰部的衣物 ，並用被单盖好身躯，避免令病者过冷或 过热 让病者吸到充足新鲜空气 如有需要 ， 請施行人工呼吸或心肺复苏法 通知救护车创伤性休克－治疗,1.初期急救 2.补充血容量 3.纠正酸碱平衡失调 4.血管活性药物的应用 5.治疗DIC改善微循环 6.皮质类固醇和其他药物的应用 7.高压氧疗的应用 8.外科治疗,。